甲方：________________公司
乙方：_______________身份證號碼：_______________
_____________年__________月__________日，乙方至甲方商場購物，在通過一樓至二樓的扶梯後，因個人自身未注意，不慎撞到甲方商場二樓的玻璃上，造成乙方眼部腫痛。現甲乙雙方在平等、自願的基礎上，就此次意外事故的處理達成如下協議，共同遵守：
一、甲乙雙方在充分考慮此次意外事故的發生原因以及乙方受傷情況(傷情顯著輕微)的基礎上，商定甲方支付乙方人民幣__________元(大寫：_______________元整)作為乙方此次意外受傷的最終補償。
二、甲方應當在簽訂本協議時將本協議第一條約定的__________元以現金的方式支付給乙方，乙方在本協議上簽字即確認已收到甲方支付的__________元補償款。
三、甲乙雙方確認本協議第一條約定的人民幣__________元賠償款為此次糾紛的最終補償。除本協議第一條約定的__________元外，甲方無需因此次意外事故向乙方支付任何其他費用，不再就此次意外事故向乙方負有任何責任;乙方在收到前述__________元補償款後，不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主張任何權利。
四、甲乙雙方均已明確知曉並充分了解本協議的內容，願意按照本協議的約定履行各自的義務，解決雙方之間的糾紛。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執壹份，具有同等法律效力，自甲方授權代表和乙方簽字之日起生效。
甲方代表(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________
日期：_______________
甲方：________________公司乙方：_______________身份證號碼：____________________________年__________月__________日，乙方至甲方商場購物，在通過一樓至二樓的扶梯後，因個人自身未注意，不慎撞到甲方商場二樓的玻璃上，造成乙方眼部腫痛。
現甲乙雙方在平等、自願的基礎上，就此次意外事故的處理達成如下協議，共同遵守：
一、甲乙雙方在充分考慮此次意外事故的發生原因以及乙方受傷情況(傷情顯著輕微)的基礎上，商定甲方支付乙方人民幣__________元(大寫：_______________元整)作為乙方此次意外受傷的最終補償。
二、甲方應當在簽訂本協議時將本協議第一條約定的__________元以現金的方式支付給乙方，乙方在本協議上簽字即確認已收到甲方支付的__________元補償款。
三、甲乙雙方確認本協議第一條約定的人民幣__________元賠償款為此次糾紛的最終補償。
除本協議第一條約定的__________元外，甲方無需因此次意外事故向乙方支付任何其他費用，不再就此次意外事故向乙方負有任何責任;乙方在收到前述__________元補償款後，不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主張任何權利。
四、甲乙雙方均已明確知曉並充分了解本協議的內容，願意按照本協議的約定履行各自的義務，解決雙方之間的糾紛。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執壹份，具有同等法律效力，自甲方授權代表和乙方簽字之日起生效。
甲方代表(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________
日期：_______________日期：_______________
甲方：________________姓名_____________性別_____________民族_____________，住址________________身份證號碼________________聯絡電話：___________________
乙方：________________姓名_____________性別_____________民族_____________，住址________________身份證號碼________________聯絡電話：___________________
事由：________________年__________月__________日______點左右，甲方因在_____________，致使乙方_____________受傷，後甲方在第一時間積極主動的出錢、出力護送乙方在_____________醫院治療，現已全部治癒出院。
甲方：________________
乙方：________________
時間：________________
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