_______________勞動能力鑑定中心：_________________
現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：_________________□申請工傷勞動鑑定及籤領相關檔案
□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關檔案
□其他：_________________
委託人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________
法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________年月日
被委託人(簽名、印指模)：_________________
日期：_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
事項名稱：_________________
責任單位;哈爾濱市人力資源和社會保障局
申報材料：
1.《工傷職工與職業病勞動能力鑑定表》;
2.《認定工傷決定書》原件和影印件;
3.身份證原件和影印件(身份證原件鑑定當天攜帶);
4.有效的診斷證明或者職業病診斷證明書原件和影印件、按照醫療機構病歷管理有關規定影印或者複製的檢查、檢驗報告等完整病歷材料、就醫期間拍攝的CT、核磁、_____線等輔助檢查材料(鑑定當天攜帶);
5.其他需要補充的材料。
辦理依據：
1.《工傷保險條例》(20__年國務院令第586號)第二十三條：“勞動能力鑑定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。”
2.《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部、國家衛生和計劃生育委員會令第21號)第五條：“設區的市級勞動能力鑑定委員會負責本轄區內的勞動能力初次鑑定、複查鑑定。省、自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會負責對初次鑑定或者複查鑑定結論不服提出的再次鑑定。”"
辦理條件：
《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部國家衛生和計劃生育委員會令第21號)第七條：“職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑑定委員會確認的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。”
法定辦理時限：60日，傷情複雜、涉及醫療衛生專業較多的可以延長30日。
承諾辦理時限：60日，傷情複雜、涉及醫療衛生專業較多的可以延長30日。
收費標準：無
收費依據：無
辦理地點：_________________
視窗電話(業務諮詢電話)：_________________
投訴電話：_________________
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