［ ］第 號
委託人＿＿＿與＿＿＿律師事務所達成如下協議：
一、＿＿＿律師事務所指派＿＿＿律師為＿＿＿案的第＿＿＿審訴訟代理人，出庭代理。
二、委託律師代理許可權；
三、根據《律師業務收費辦法》的規定，委託人向＿＿＿律師事務所繳納委託費用＿＿＿元。
四、本委託書有效期自雙方簽訂之日起至＿＿＿止。
五、本委託書如需變更，另行協議。
委託人：
受託方：
（簽字）
律師事務所（章）
年 月 日
（注：本協議書一式兩份，由委託人、律師事務所各持一份。）
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