一、醫療質量管理目標
醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷髮展，更好的為人民群眾服務。
二、醫療質量管理組織及職責
（一）質控小組及成員組長、
成員、
（二）質控小組職責
為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下、
1、教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審校科室內的醫療規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療質量。
4、定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映並提出整改措施。
5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規範並組織實施。
6、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
7、組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規範，並組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。
（三）職責分工
1、組長職責
（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。
（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。
（3)每週組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。
（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。
（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲
2、成員職責
（1）組織全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規範。
（2）組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。
（3）制定本科診療常規，並檢查執行情況。
（4）抽查門診病歷及門診處方等醫療檔案的書寫情況。
三、質量管理控制目標
1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。
2、嚴格按照病歷書寫規範，及時、完整的書寫好各項醫療檔案，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。
3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規範準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。
4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規範的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規範》，杜絕醫療事故的發生。
5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。
6、醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程式進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入佔科室總收入＜60%。
7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。
8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。
四、醫療質量管理重點
1、核心制度的知曉及落實情況
2、病歷及處方書寫規範化程度
3、抗生素分線管理實施情況
4、三基三嚴培訓考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫療質量管理措施
1、不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。
2、不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規章制度及操作規範。
3、加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。
4、嚴格按照《病歷書寫規範》在規定的時間內書寫好門診病歷。
5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示彙報制度。
6、在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對制度。
7、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。
8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的.管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規範執行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。
（一）獎勵
1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。
3、對工作認真負責，勤於鑽研業務，各項醫療工作均符合規範要求，年終進行綜合考評，並視情況科室予以相應獎勵。
4、門診人次指標獎勵
5、鼓勵全科人員開展新業務、新技術專案，年終上報新業務、新技術專案成果，凡經驗證確實每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。
（二)處罰
根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。
1、各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。
3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規範進行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，並通報批評。
5、按有關規定，對重大事件未請示彙報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。
7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資20元。
8、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，並責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。
9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。
10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日誌、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實執行到位者扣發責任人當月效益工資20元。
12、門診人次指標處罰
七、科室醫療質量安全管理與持續改進
1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續改進意見，並認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。
2、每半年進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。
3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見。
4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。
為進一步做好我社群老年人中醫健康管理工作，提高我社群老年人健康水平，現就我社群老年人中醫健康管理工作制定如下方案。
一、管理物件
轄區內60歲及以上常住居民（以下簡稱老年人）。
二、工作目標
轄區內60歲以上老年人健康體檢率不低於60%。
三、管理內容
對老年人每年進行1次健康管理，內容包括：
（一）生活方式和健康狀況評估：通過望、問、聞、切四診進行辨證及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸菸、飲酒、慢性疾病常見症狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
（二）體格檢查：過望、問、聞、切四診進行粗測判斷。
（三）輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測、B超、眼底等檢查。
（四）健康指導。告知健康體檢結果並進行相應健康指導。
1、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對於已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。
2、對體檢中發現有異常的老年人建議定期複查。
3、進行健康生活方式以及意外傷害預防和自救等健康指導。
4、告知或預約下一次健康管理服務的時間。
四、時間安排
每年的11月份之前完成健康管理工作。
五、責任主體
1、依照《國家基本公共衛生服務規範（20xx年版）》關於中醫健康管理的相關要求，組織社群中醫人員，成立老年人健康管理技術小組，具體負責老年人中醫健康管理的實施工作，保證老年人健康管理的質量。
2、每次健康體檢結果後及時將相關資訊記入《健康檔案》，做到老年人中醫健康管理與建立健康檔案、慢病管理等工作相銜接。
3、及時掌握轄區內60歲及以上老年人口增加、減少、死亡等資訊變化，掌握老年人的基本情況。
為貫徹落實《關於開展20xx年65歲以上老年人健康關愛行動的通知》（衛老健〔20xx〕3號）等檔案精神，進一步做好全區老年人健康管理工作，現結合全區實際，制定本方案。
一、工作目標
落實國家基本公共衛生服務專案，開展老年人健康體檢，全面完成市級確定的65歲以上老年人健康體檢任務數，健康管理率達72%以上，老年人中醫藥健康管理率達65%以上。
二、工作內容
（一）健康管理物件
轄區內65歲及以上常住居民（1956年12月31日之前出生）。
（二）健康管理內容
1.建立健康檔案。對未建立檔案的老年人及時建立檔案，已建立的及時更新、完善檔案。
2.健康體檢。體檢醫院按照服務規範要求開展生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、中醫藥健康管理和健康指導，並將檢查情況如實規範記錄在體檢表上。
（1）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評，瞭解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸菸、飲酒、慢性疾病常見症狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
（2）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、面板、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
（3）輔助檢查。檢查專案包括血常規、尿常規、肝功能（血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）。對肺結核疑似患者開展X光胸透檢查。
3.中醫藥健康管理服務。按照老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題採集資訊，根據體質判定標準進行體質辨識，並將辨識結果告知服務物件。根據不同體質，從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導，並通過中醫體質辨識儀開展體質辨識服務。
4.健康指導。告知評價結果並進行相應健康指導。
對發現已確診的原發性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理；對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或轉診；對發現有異常的老年人建議定期複查或向上級醫療機構轉診；進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導；告知或預約下一次健康管理服務的時間。
（三）體檢機構
各鄉鎮（街道）衛計服務中心根據購買服務協議選擇有資質和能力的醫療機構開展老年人健康體檢。其它醫療機構，需經區衛生健康局批准，方可開展健康管理服務。
三、組織實施
（一）調查摸底階段（3月31日之前）。各鄉鎮（街道）衛計服務中心積極配合各鄉鎮（街道）專案負責人組織對轄區65歲及以上老年人進行調查、摸底、登記、發放《健康體檢通知單》，告知體檢醫院、體檢時間和體檢專案，留存被告知人簽字回執。
（二）全面實施階段（4月1日—9月30日）。各鄉鎮（街道）衛計服務中心、體檢醫院、村居衛生機構按照各自職責，有序、規範開展體檢工作。健康體檢以預約集中體檢為主，6月底前務必完成體檢任務50%以上，9月底前完成年度體檢任務，為保證體檢質量，原則上各單位每日體檢人數不超過100人，同時做好疫情防控工作。
（三）彙總考核階段（11月20日之前）。健康體檢結束後，各鄉鎮（街道）衛計服務中心負責對健康體檢工作進行考核、認定、彙總並報至局老齡和家庭發展科。老齡和家庭發展科將組織相關人員對各鄉鎮（街道）健康體檢工作進行復核，並根據複核結果撥付國家基本公共衛生服務補助經費。
四、工作要求
（一）統一思想，提高認識。各單位要統一認識，切實加強組織領導。區衛健局成立老年人健康管理專項工作領導小組，各鄉鎮（街道）衛計服務中心和體檢醫院要明確責任人，細化目標任務和完成時限。
（二）明確職責，加強協作。局老齡和家庭發展科：牽頭負責全區老年人健康管理工作的組織實施、日常管理和監督考核等工作。
區疾控中心：負責業務培訓及老年人健康體檢督導工作。確保健康管理工作質量和數量達到基本公共衛生服務專案要求，健康管理工作結束後及時撰寫分析報告。
各鄉鎮（街道）衛計服務中心：積極配合各鄉鎮（街道）專案負責人對健康體檢的統籌協調、宣傳發動工作。負責業務督促、指導、考核等工作。專案負責人積極參與醫院體檢工作，對體檢單位資質、檢查流程、檢查專案、體檢進度及體檢物件年齡等進行監督管理，嚴防出現流程不規範、體檢專案不全、超範圍體檢等行為；負責收集體檢資訊移交各村居醫療機構進行建檔或資訊更新。各鄉鎮（街道）衛計服務中心依據村居調整、人員居住密集等情況安排體檢報告反饋工作，原則上要求由體檢物件或監護人到各衛計中心指定的地點自行領取報告；每個村居體檢結束後20日內完成體檢資訊反饋工作，對於個別檢查結果顯著異常的患者應及時安排所在村居衛生機構告知體檢物件。
村居衛生機構：協助開展本轄區體檢工作宣傳發動、摸底登記和體檢告知等工作；配合體檢醫院做好體檢現場組織工作，負責將體檢資訊錄入電子健康檔案，補充、完善健康檔案，對於沒有建立個人健康檔案的，及時建立健康檔案，將新發現的慢性病患者納入健康管理。
各體檢醫院：配置滿足體檢需求的裝置，按照規範要求認真開展體檢工作，不得缺項、漏項；安排專人登記，尤其是對是否符合體檢物件、領取報告形式和地點等要履職到位，對參與體檢的所有醫務人員進行培訓；根據檢查結果做出相應的健康評價、健康指導；規範填寫體檢表，並將相關輔助檢查單據粘附在體檢表相應處，整理完善體檢表。每個村居體檢結束後10日後要將所有體檢資訊形成紙質報告，並將體檢報告和資訊上報所在衛計中心。對於個別檢查結果顯著異常的患者應及時告知所在衛計中心專案負責人，便於及時管理。
市中醫院：負責提供在本單位體檢的機關離退休幹部、企事業單位退休職工等人員的體檢資訊。
局辦公室、督查室、宣傳科：分別負責本次健康管理工作後勤保障、督查巡查、宣傳報道等工作。
（三）提升能力，保證質量。各鄉鎮（街道）衛計服務中心、體檢醫院主要負責人要親自安排和協調健康體檢工作，認真做好老年人健康管理資訊臺賬登記，登記專案包括姓名、性別、年齡、村（居）、聯絡電話、體檢時間、體檢結果、結果是否告知、是否健康指導等。紙質體檢登記表要與電腦登記資訊、體檢表資訊保持一致。各鄉鎮（街道）衛計服務中心要將健康體檢與家庭醫生簽約服務、健康檔案規範完善、健康素養促進等工作有機結合，真正發揮健康檔案的作用。
（四）督導考核，強化問責。業務指導組和督導巡查組採取定期、不定期方式對全區健康管理工作開展情況進行業務指導和督查。各衛計中心要加強履職，制定專項考核方案。對村級衛生機構資訊錄入不及時、不規範以及體檢率不達標等問題要制定詳細的考核方案；對醫療機構在健康體檢中弄虛作假、敷衍了事、體檢專案不全、質量不高等問題要加強督促和考核，視情核減體檢費用，情節嚴重的移交紀檢部門追究相關單位和人員責任。
為建立完善我市老年健康服務體系，滿足老年人日益增長的健康服務需求，根據寧德市衛生健康委等七部門《關於印發寧德市建立完善老年健康服務體系實施方案的通知》（寧衛老齡〔20xx〕83號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、工作目標
到20xx年，基本建立綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務體系和老年健康相關制度、標準、規範，老年健康服務機構數量顯著增加，服務內容進一步豐富，服務隊伍進一步壯大，醫養結合服務質量明顯提升，老年醫學科建設不斷加強，服務資源配置進一步優化，老年人的健康服務需求得到基本滿足。
二、主要任務
（一）加強健康教育
1.加大社會宣傳。各鄉鎮、街道和相關部門要利用多種方式和媒體媒介，開展健康宣傳教育，宣傳老年健康科學知識和相關政策，普及營養膳食、運動健身、心理健康、疾病預防、慢病管理、康復護理、合理用藥等健康知識，提高老年健康素養，促進老年人形成健康生活方式。開展老年健康宣傳週活動，推廣中醫藥健康養生養老文化，推進“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，營造關心支援老年健康的社會氛圍。（市衛健局、文體旅遊局按職責分工負責）
2.強化教育引領。推進老年大學（學校）等老年教育機構將老年健康教育納入課程體系和教學內容。組建市級老年健康科普專家庫，充分發揮專家的技術支援作用。發展老年健康“雲教育”，通過線上線下相結合的方式普及老年健康知識。到20xx年，至少建有1所老年大學，90％以上鄉鎮（街道）建有老年學校，60％以上行政村（社群）建有老年學習中心。（市委老幹局、市教育局按職責分工負責）
（二）加強預防保健
3.強化早期預防。堅持預防為主、防治結合，推動疾病治療向全生命週期健康管理轉變。開展老年人營養改善行動，監測、評價和改善老年人營養狀況。建立健全老年健康危險因素干預、疾病早發現早診斷早治療、失能預防三級預防體系。加強老年人群重點慢性病和心理健康問題的早期篩查、早期干預及分類管理，降低65週歲及以上人群老年期痴呆患病率增速。探索推動阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導。實施失能預防專案，宣傳失能預防核心資訊，降低老年人失能發生率。加強適老環境建設和改造，為老年人“住、行、醫、養”提供便利，減少老年人意外傷害。（市衛健局、財政局、住建局、民政局按職責分工負責）
4.加強健康管理。落實國家基本公共衛生專案，加強老年人健康管理，提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導服務。將老年人健康管理納入基本公共衛生服務專案績效評價的重要內容，每年組織開展一次績效評價。探索健全“防、治、管”相結合的老年人健康管理模式。做細做實老年人家庭醫生簽約服務，以高血壓、糖尿病等常見慢性病患者和建檔立卡貧困人口為重點，為簽約老年人提供基本醫療、基本公共衛生等健康管理服務。到20xx年，全市老年人健康管理率超過72％。（市衛健局負責）
5.推動體育健身。將老年體育納入全民健身實施計劃，建設適合老年人就近健身的體育設施，推廣適宜老年人的健身方法，普及老年人體育健身專案，引導老年人科學健身。廣泛開展“老年人健身康樂家園”建立活動，健全老年人體育健身組織，豐富老年人體育健身活動，加強老年人體育健身指導，支援開展老年人體育健身賽事，引領倡導積極健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活質量。（市文體旅遊局、衛健局按職責分工負責）
（三）加強疾病診治
6.完善老年醫療資源佈局。建立健全以基層醫療衛生機構為基礎，綜合性醫院老年醫學科為核心，相關教學科研機構為支撐的老年醫療服務網路。加強老年醫學診療、老年康復能力建設，到20xx年市醫院、市中醫院要開設立老年醫學科，市中醫院設定康復科。發揮中醫藥在老年病診治中的作用，鼓勵有條件的醫療機構設立老年病科。重視老年人綜合評估和老年綜合徵診治，推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，建立老年慢性病長期處方制度。（市衛健局、發改局、財政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
7.落實老年醫療服務優待。醫療機構普遍建立老年人掛號就醫等便利服務綠色通道，優化老年人就醫流程，使老年人享受就診、轉診、預約專家、保障用藥等優先服務。開展老年友善醫療衛生機構建立活動，推動醫療衛生機構開展適老化改造，開展老年友善服務。到20xx年，市醫院及全市80％以上的基層醫療衛生機構成為老年友善醫療衛生機構。（市衛健局、財政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
（四）加強康復護理和醫養結合服務
8.加強護理康復服務。大力發展老年護理服務，建立完善以機構為支撐、社群為依託、居家為基礎的老年護理服務網路。加強護理、康復醫療機構建設，鼓勵市醫院設立康復醫學科。支援基層醫療衛生機構開設老年病門診，逐步提高基層醫療衛生機構康復、護理床位佔比。加強護理康復、家庭病床服務等個性化服務能力。到20xx年，基層醫療衛生機構護理床位佔比達到30％。（市衛健局、發改局、財政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
9.推進醫養結合。推進醫療衛生機構、養老機構以多種形式開展合作。協調、鼓勵二級以下醫療機構利用醫療資源優勢，拓寬服務內容，增設養老機構。支援符合醫療機構設定規劃和基本標準的較大規模養老機構設立醫療機構，較小規模的養老機構可按規範開設醫務室，或與附近的醫療機構協議合作，提高醫療衛生服務能力。養老機構內設醫務室，取消行政審批，實行備案管理。支援社會力量通過市場化運作的方式或政府和社會資本合作（PPP）、特許經營、公建民營、民辦公助等方式，開辦醫養結合機構。到20xx年，全市養老機構和協議合作的醫療衛生機構普遍開通雙向轉診綠色通道，所有養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，60％以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供中醫藥健康服務。積極開展醫養結合示範鄉鎮（街道）和機構建立。（市衛健局、發改局、民政局、財政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
（五）探索長期照護服務
10.探索失能老年人長期照護模式。探索建立居家、社群、專業機構三位一體的`失能老年人長期照護服務體系。探索開展兜底性長期照護服務保障工程，做好與社會服務兜底工程的銜接，保障特殊困難失能老年人的長期照護需求。通過政府購買服務等方式，支援社群嵌入式為老服務機構發展。有條件的養老機構，可按規定開辦醫務室、護理站等，為老年人提供基本醫療和長期照護服務。發展日間照料、全託、半托等多種形式的老年人照護服務，豐富和完善服務內容。重點支援發展提供長期照護服務的護理型養老機構、居家社群養老服務照料中心，培育發展能夠提供上門服務的企業和社會組織。（市民政局、衛健局、發改局、財政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
11.加強照護服務隊伍教育培訓。支援高等院校和職業院校開設老年醫學相關專業或課程，以老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等為重點，加快培養適應現代老年醫學理念的複合型、應用型和技術技能型人才。增加從事失能老年人護理工作的護士數量，鼓勵退休護士從事失能老年人護理指導、培訓和服務工作。面向居家失能老年人照護者開展應急救護和照護技能培訓，提高家庭照護者的照護能力和水平。(市教育局、衛健局、人社局、財政局按職責分工負責)
（六）開展安寧療護服務
12.推進安寧療護規範發展。根據醫療機構的功能和定位，推動相應醫療衛生機構開設安寧療護病區或床位，支援開展社群和居家安寧療護服務。探索建立機構、社群和居家安寧療護相結合的工作機制，形成高效暢通的轉診機制。落實國家安寧療護進入和用藥指南，營利性醫療機構可自行確定安寧療護服務內容和收費標準。非營利性醫療機構提供的安寧療護服務，屬於治療、護理、檢查檢驗等醫療服務的，按現有專案收費；屬於關懷慰藉、生活照料等非醫療服務的，不作為醫療服務價格專案管理，收費標準由醫療機構自主確定。（市衛健局、民政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
13.加強生命教育。為疾病終末期患者提供疼痛及其他症狀控制、舒適照護等服務，對患者及家屬提供心理支援和人文關懷。加強對醫務人員和社會大眾的宣傳教育，將生命教育納入中國小健康課程，在學校教育中培養學生科學看待生命理念，推動安寧療護理念得到社會廣泛認可和接受。（市衛健局、教育局按職責分工負責）
三、組織實施
14.強化組織保障。建立政府主導、部門協作、社會參與的工作機制，加強領導、協調聯動，統籌推進老年健康服務體系建設的相關要求和任務，融入重大政策、重大工程和重大專案，納入經濟社會發展相關規劃，納入深化醫藥衛生體制改革和促進養老、健康服務業發展的總體部署。
15.強化政策支援。積極出臺實施扶持政策，在土地供應、政府購買服務等方面對老年健康服務發展予以支援和傾斜。強化學科發展、財政支援，優化資源配置，加強老年健康相關適宜技術研發與推廣，引導普通高校和職業院校開設老年醫學、護理、康復、安寧療護等相關專業和課程。完善醫療護理員職業教育和培訓體系，鼓勵農村轉移勞動力、城鎮登記失業人員、貧困勞動力等人員參加醫療護理員培訓。
16.強化資訊支撐。充分利用人工智慧等技術，研發可穿戴的老年人健康支援技術和裝置，探索開展遠端實時檢視、實時定位、健康監測、緊急救助呼叫等服務。加強老年健康服務相關資訊系統建設，積極探索“網際網路＋老年健康”服務模式，整合資訊資源，實現資訊共享。
為全面落實市第__屆人民代表大會第五次會議確定的“將全市75—79週歲農村老人納入居家養老服務體系，推進居家養老城鄉一體化建設”惠民實事，根據市人民政府辦公室《關於印發市城市居家養老服務實施方案的通知》（政辦發〔20xx〕220號）和市人民政府辦公室《關於印發市關於為農村80週歲以上老年人提供居家養老服務實施方案的通知》（政辦發〔20xx〕128號）檔案精神，特制定本實施方案。
一、服務物件
具有市農村戶籍的75—79週歲老年人。
二、服務標準
農村75—79歲老人每戶每月居家養老服務費標準為100元，按季度結算，每季度末清零，不累計、不結轉。
按戶執行以上服務標準時，如果家庭中有2位老年人同時符合服務條件的，按同一戶家庭執行。每戶服務的地址在城市和農村之間的最多可變更2處，且每年變更次數不得超過2次。各類服務專案按照市物價局《關於核准市居家養老服務中心服務價格的函》（價函字〔20xx〕28號）明確的具體服務專案和價格，為服務物件提供服務。
三、服務物件確定
農村75—79歲老年人居家養老服務專案無需申請，凡農村戶籍75—79週歲老年人，由所在鎮及村委會工作人員通過智慧養老資訊平臺採集老年人個人資訊和家屬資訊、健康狀況、住址等基本資訊，建立電子檔案，平臺自動根據年齡確定服務物件類別和服務標準，真正實現“讓資料多跑路、老年人不跑腿”的便民利民目標。
四、服務內容
主要服務內容包括：
1.家政便民服務：為老年人提供家庭保潔清洗、家電維修、保養等服務。
2.生活照料服務：為老年人提供定時探望、洗護、理髮等日常生活照料服務。
3.健康保健服務：為老年人建立健康檔案，開展健康諮詢、定期體檢、心理諮詢、陪診就醫等服務。
4.法律政策諮詢：為老年人提供法律諮詢、法律援助，各類政策的諮詢、建議，切實維護老年人財產、贍養、婚姻等合法權益。
5.精神慰藉服務：為老年人提供心理疏導、親情慰藉、聊天談心，開展節假日或紀念日關懷、關愛等服務。
6.代購代辦服務：拓展延伸飲食配餐、代購食材、代做飯菜、代購藥品、代購日常用品等服務。
7.日常陪護：重點為孤寡、失能老年人提供親情陪護、關懷、護理等服務。
市民政局要根據老年人居家生活需求，不斷拓展增加服務內容，形成選單式服務專案，便於老年人選擇。
五、實施步驟
1.制定實施方案（4月20日至4月25日）。制定市為農村75—79週歲老年人提供居家養老服務實施方案。
2.確定服務機構（5月6日至5月26日）。市民政局按照政府採購政策規定程式確定承接服務機構，由中標服務機構完成服務人員培訓。
3.開展資訊採集（4月10日—5月20日）。市民政局會同農村各鎮開展農村老年人資訊採集，對60歲以上老年人進行基礎資訊採集，建立老年人資料庫。
4.物件審批及系統除錯（5月10日至5月25日）。市民政局完成對75—79歲老年人資訊的稽核和智慧養老資訊化平臺服務流程的除錯。
5.正式啟動服務。於20xx年6月1日起正式開始服務，由市民政局做好日常服務的監督、質量監管、服務核查、滿意度測評、服務回訪、服務費支付等工作。對出現的不足和問題及時處理，確保服務高質、高效。同時，由市財政局做好服務資金的撥付和監管工作。
六、工作要求
1.明確職責、協調配合。市民政局要充分發揮職能作用，對全市居家養老服務工作統籌管理、服務監督和評價工作建立服務滿意度評價和服務黑、紅名單制度，對服務質量好、群眾滿意的加以表彰獎勵，對服務質量差、群眾不滿意的要制定懲處和服務提升整改措施，要採取多種途徑，不斷提升服務質量、優化服務內容；加大對鎮、村工作人員的培訓，加強對服務人員的監管和素質提升。市財政局要將居家養老服務費納入財政預算，並監管資金使用情況。農村各鎮要把居家養老服務工作作為重要內容，按時高質量完成資訊採集工作，並監督服務質量，提高服務效果。
2.完善制度，規範管理。市民政局要牽頭建立健全各項管理制度、監管制度和評估制度，認真落實居家養老服務實施方案，對服務企業的服務質量進行適時評估，受理老年人投訴，開展入戶調查，核實服務專案、質量和補助費使用情況，徵詢老年人的意見，做好滿意度測評，督促服務企業提高服務質量，確保老年人的綜合滿意率達到95%以上。服務企業要建立健全各項服務制度，制定服務標準，落實服務考評制度；要加強居家養老服務工作人員的業務培訓，不斷提升服務質量和服務態度，廣泛推行微笑服務、貼心服務，有效避免服務態度生冷、簡單、粗暴等行為；要做好服務人員安全保障，應當為服務人員購買意外傷害保險、工傷保險，落實服務保障制度，建立服務人員體檢制度，確保服務人員安全服務。
3.加強宣傳，總結經驗。市民政局和農村各鎮、村委會要加強對農村居家養老服務政策的宣傳力度，營造社會敬老、社群助老、家庭養老的良好風氣。市民政局要及時總結經驗，不斷健全居家養老服務體系、服務質量評估體系、服務管理執行機制，認真研究工作中出現的新情況和新問題，並提出有效對策和措施，推進全市居家養老服務工作健康發展。
一、不同年齡段[血糖標準值]
首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標準”，並做到勤監測、勤管理，不能放鬆懈怠。
先說60歲以前群體，應達到空腹小於5.6、餐後小於7.8，60歲-80歲，空腹小於7、餐後小於11，80歲及以上老人可放寬標準，但也應空腹小於8、餐後小於12。
雖說醫學上沒有規定必須給糖尿病做年齡分級管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩定幾乎是必然趨勢，因此應該對高年齡群體做一定放寬處理。
注意：若餐後血糖值居高不下，接近20或25，要儘快就醫，這個時候發生酮中毒機率非常之高！酮中毒會導致糖尿病友突然昏厥，若暈倒後身邊沒人，死亡風險極大！
二、日常飲食、運動管理
2.1 飲食要求
對於糖尿病友，關於飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數量重於品種”。
比如說，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那麼它不會對你的血糖水平下降有太大幫助，因為當數量上升時，即使是低糖食品，糖也會大量累積，和吃細糧沒有區別。
因此，對於正常人群來講，主食（米、面、饅頭等）一天應在6-7兩左右，糖尿病友如果不幹體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動的糖尿病友，最多吃到8兩！
你可能會說，我還要幹活，8兩怎麼夠？但是你要分清楚是一時的工作重要，還是自己的生命重要！
注意：以上說的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。
2.2 運動管理
糖尿病友一定要堅持運動，即使是瘦子，也要運動。
對於胖子來講，絕大多數的糖尿病都屬於“富貴型糖尿病”，其實就是吃出來的，平時的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當其中，在控制飲食的基礎上，做到每天運動1小時左右，多有氧運動，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進行，因為此時體內糖分少，可能引起低血糖情況，對於糖尿病人來講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！
對於瘦子來講，多為“經典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運動，這個運動並非為減肥，而是消耗體內多餘的糖分，用來降低血糖，運動方式一樣，多有氧運動，同樣不要空腹進行。
注意：運動，並不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運動培養成一種意識，讓自己常常處於一種“累”的狀態，比如說在家的時候，能站著就別坐著，出門的時候能騎車就不要坐車或開車，通過生活中的'細節提高運動頻率，消耗多餘糖分，養成這種運動習慣和意識，對血糖控制更加有利！
三、西藥用藥指導
對於中國人、糖尿病管理來講，首選藥物即二甲雙胍，這是個好藥，無可厚非。
咱們中國人的體質來說，一般需要每天吃到3片，才能達到良好的降糖作用，同時二甲雙胍還會抑制食慾，對肥胖的糖尿病友是很合適的，但由於體質不同，醫生會囑咐你用藥數量，遵醫囑就行，比如說胃部不好的糖尿病友來講，吃2片或3片根本受不了，這個時候考慮換其他藥物。
另外則是磺脲類藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由於種類較多，具體遵醫囑即可。
其他的西藥，還有格列類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應症都有差異，不能擅自使用。
注意：切記3個字，遵醫囑、遵醫囑、遵醫囑！
四：中醫干預調理方案
前面說，糖尿病在中醫裡稱為“消渴症”，但消渴症不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？
先說糖尿病前期患者，前期他根本沒有感覺，沒有多吃多喝多尿體重下降，你怎麼說人家是消渴症？中醫講“辨症治療”，沒有症狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說就是消渴症。
於我個人臨床經驗來看，糖尿病前期達不到“津液虧損”的地步，而往下發展則是津液虧損，津液是哪裡負責？
我們講，脾胃是後天之本，脾才是運化津液的關鍵！肺是管津液疏布！所以，對於前期，甚至中期糖尿病友來說，我的建議是“先調脾胃功能，補虧補虛次之”，首先讓體內津液運化代謝迴歸正常，那麼血糖大概率會得到改善。
常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據大家症狀不同而定，中醫用藥精髓就在於“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用於所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類問題，可以辯症後給出建議。
平時來講，可以通過飲食來改善脾胃功能。
首先，對於牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因為寒涼賞脾胃嘛，本來糖尿病友的脾胃功能已經很差了，不要雪上加霜。
其次，五穀雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過的“數量重於品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，
關於豆製品是否能吃的問題，臨床上不建議腎功能有問題的糖尿病友吃豆製品。
為建立完善我市老年健康服務體系，滿足老年人日益增長的健康服務需求，根據寧德市衛生健康委等七部門《關於印發寧德市建立完善老年健康服務體系實施方案的通知》（寧衛老齡〔20xx〕83號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、工作目標
到20xx年，基本建立綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務體系和老年健康相關制度、標準、規範，老年健康服務機構數量顯著增加，服務內容進一步豐富，服務隊伍進一步壯大，醫養結合服務質量明顯提升，老年醫學科建設不斷加強，服務資源配置進一步優化，老年人的健康服務需求得到基本滿足。
二、主要任務
（一）加強健康教育
1.加大社會宣傳。各鄉鎮、街道和相關部門要利用多種方式和媒體媒介，開展健康宣傳教育，宣傳老年健康科學知識和相關政策，普及營養膳食、運動健身、心理健康、疾病預防、慢病管理、康復護理、合理用藥等健康知識，提高老年健康素養，促進老年人形成健康生活方式。開展老年健康宣傳週活動，推廣中醫藥健康養生養老文化，推進“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，營造關心支援老年健康的社會氛圍。
2.強化教育引領。推進老年大學（學校）等老年教育機構將老年健康教育納入課程體系和教學內容。組建市級老年健康科普專家庫，充分發揮專家的技術支援作用。發展老年健康“雲教育”，通過線上線下相結合的方式普及老年健康知識。到20xx年，至少建有1所老年大學，90％以上鄉鎮（街道）建有老年學校，60％以上行政村（社群）建有老年學習中心。
（二）加強預防保健
3.強化早期預防。堅持預防為主、防治結合，推動疾病治療向全生命週期健康管理轉變。開展老年人營養改善行動，監測、評價和改善老年人營養狀況。建立健全老年健康危險因素干預、疾病早發現早診斷早治療、失能預防三級預防體系。加強老年人群重點慢性病和心理健康問題的早期篩查、早期干預及分類管理，降低65週歲及以上人群老年期痴呆患病率增速。探索推動阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導。實施失能預防專案，宣傳失能預防核心資訊，降低老年人失能發生率。加強適老環境建設和改造，為老年人“住、行、醫、養”提供便利，減少老年人意外傷害。
4.加強健康管理。落實國家基本公共衛生專案，加強老年人健康管理，提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導服務。將老年人健康管理納入基本公共衛生服務專案績效評價的重要內容，每年組織開展一次績效評價。探索健全“防、治、管”相結合的老年人健康管理模式。做細做實老年人家庭醫生簽約服務，以高血壓、糖尿病等常見慢性病患者和建檔立卡貧困人口為重點，為簽約老年人提供基本醫療、基本公共衛生等健康管理服務。到20xx年，全市老年人健康管理率超過72％。
5.推動體育健身。將老年體育納入全民健身實施計劃，建設適合老年人就近健身的體育設施，推廣適宜老年人的健身方法，普及老年人體育健身專案，引導老年人科學健身。廣泛開展“老年人健身康樂家園”建立活動，健全老年人體育健身組織，豐富老年人體育健身活動，加強老年人體育健身指導，支援開展老年人體育健身賽事，引領倡導積極健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活質量。
（三）加強疾病診治
6.完善老年醫療資源佈局。建立健全以基層醫療衛生機構為基礎，綜合性醫院老年醫學科為核心，相關教學科研機構為支撐的老年醫療服務網路。加強老年醫學診療、老年康復能力建設，到20xx年市醫院、市中醫院要開設立老年醫學科，市中醫院設定康復科。發揮中醫藥在老年病診治中的作用，鼓勵有條件的醫療機構設立老年病科。重視老年人綜合評估和老年綜合徵診治，推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，建立老年慢性病長期處方制度。
7.落實老年醫療服務優待。醫療機構普遍建立老年人掛號就醫等便利服務綠色通道，優化老年人就醫流程，使老年人享受就診、轉診、預約專家、保障用藥等優先服務。開展老年友善醫療衛生機構建立活動，推動醫療衛生機構開展適老化改造，開展老年友善服務。到20xx年，市醫院及全市80％以上的基層醫療衛生機構成為老年友善醫療衛生機構。
（四）加強康復護理和醫養結合服務
8.加強護理康復服務。大力發展老年護理服務，建立完善以機構為支撐、社群為依託、居家為基礎的老年護理服務網路。加強護理、康復醫療機構建設，鼓勵市醫院設立康復醫學科。支援基層醫療衛生機構開設老年病門診，逐步提高基層醫療衛生機構康復、護理床位佔比。加強護理康復、家庭病床服務等個性化服務能力。到20xx年，基層醫療衛生機構護理床位佔比達到30％。
9.推進醫養結合。推進醫療衛生機構、養老機構以多種形式開展合作。協調、鼓勵二級以下醫療機構利用醫療資源優勢，拓寬服務內容，增設養老機構。支援符合醫療機構設定規劃和基本標準的較大規模養老機構設立醫療機構，較小規模的養老機構可按規範開設醫務室，或與附近的醫療機構協議合作，提高醫療衛生服務能力。養老機構內設醫務室，取消行政審批，實行備案管理。支援社會力量通過市場化運作的方式或政府和社會資本合作（PPP）、特許經營、公建民營、民辦公助等方式，開辦醫養結合機構。到20xx年，全市養老機構和協議合作的醫療衛生機構普遍開通雙向轉診綠色通道，所有養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，60％以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供中醫藥健康服務。積極開展醫養結合示範鄉鎮（街道）和機構建立。（市衛健局、發改局、民政局、財政局、寧德市醫保局按職責分工負責）
（五）探索長期照護服務
10.探索失能老年人長期照護模式。探索建立居家、社群、專業機構三位一體的失能老年人長期照護服務體系。探索開展兜底性長期照護服務保障工程，做好與社會服務兜底工程的銜接，保障特殊困難失能老年人的長期照護需求。通過政府購買服務等方式，支援社群嵌入式為老服務機構發展。有條件的養老機構，可按規定開辦醫務室、護理站等，為老年人提供基本醫療和長期照護服務。發展日間照料、全託、半托等多種形式的老年人照護服務，豐富和完善服務內容。重點支援發展提供長期照護服務的'護理型養老機構、居家社群養老服務照料中心，培育發展能夠提供上門服務的企業和社會組織。
11.加強照護服務隊伍教育培訓。支援高等院校和職業院校開設老年醫學相關專業或課程，以老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等為重點，加快培養適應現代老年醫學理念的複合型、應用型和技術技能型人才。增加從事失能老年人護理工作的護士數量，鼓勵退休護士從事失能老年人護理指導、培訓和服務工作。面向居家失能老年人照護者開展應急救護和照護技能培訓，提高家庭照護者的照護能力和水平。
（六）開展安寧療護服務
12.推進安寧療護規範發展。根據醫療機構的功能和定位，推動相應醫療衛生機構開設安寧療護病區或床位，支援開展社群和居家安寧療護服務。探索建立機構、社群和居家安寧療護相結合的工作機制，形成高效暢通的轉診機制。落實國家安寧療護進入和用藥指南，營利性醫療機構可自行確定安寧療護服務內容和收費標準。非營利性醫療機構提供的安寧療護服務，屬於治療、護理、檢查檢驗等醫療服務的，按現有專案收費；屬於關懷慰藉、生活照料等非醫療服務的，不作為醫療服務價格專案管理，收費標準由醫療機構自主確定。
13.加強生命教育。為疾病終末期患者提供疼痛及其他症狀控制、舒適照護等服務，對患者及家屬提供心理支援和人文關懷。加強對醫務人員和社會大眾的宣傳教育，將生命教育納入中國小健康課程，在學校教育中培養學生科學看待生命理念，推動安寧療護理念得到社會廣泛認可和接受。
三、組織實施
14.強化組織保障。建立政府主導、部門協作、社會參與的工作機制，加強領導、協調聯動，統籌推進老年健康服務體系建設的相關要求和任務，融入重大政策、重大工程和重大專案，納入經濟社會發展相關規劃，納入深化醫藥衛生體制改革和促進養老、健康服務業發展的總體部署。
15.強化政策支援。積極出臺實施扶持政策，在土地供應、政府購買服務等方面對老年健康服務發展予以支援和傾斜。強化學科發展、財政支援，優化資源配置，加強老年健康相關適宜技術研發與推廣，引導普通高校和職業院校開設老年醫學、護理、康復、安寧療護等相關專業和課程。完善醫療護理員職業教育和培訓體系，鼓勵農村轉移勞動力、城鎮登記失業人員、貧困勞動力等人員參加醫療護理員培訓。
16.強化資訊支撐。充分利用人工智慧等技術，研發可穿戴的老年人健康支援技術和裝置，探索開展遠端實時檢視、實時定位、健康監測、緊急救助呼叫等服務。加強老年健康服務相關資訊系統建設，積極探索“網際網路＋老年健康”服務模式，整合資訊資源，實現資訊共享。
為促進公共衛生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務專案，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導， 減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家基本公共衛生服務規範》（第三版）中的老年人健康管理服務規範的要求，結合我場實際情況，制定本實施方案。
一、組織管理
1、成立老年人健康管理領導小組 為保證健康檢查工作順利進行，成立健康檢查工作領導小組。
2、合理安排體檢，各科室各負其責 中心制定便捷的健康檢查流程，營造人性化的健康檢查環境，嚴格按照健康檢查方法、標準和要求，高效率、高質量地開展健康檢查工作。合理科學的安排體檢時間，場直地區將原來的集中式體檢改為分散式體檢，分場仍以巡迴、預約集中體檢式為主，各科室、各社群衛生服務站應積極配合體檢工作，按要求抽調相關工作人員完成體檢任務。
二、服務物件
轄區內65歲及以上常住老年人。
三、服務目標
1、通過實施老年人健康管理服務專案，對全場老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。
2、掌握轄區內老年人基本情況，並登記管理。20xx年老年人健康管理率達75％以上。
3、 每年為老年人免費進行一次體格檢查，20xx年老年人體檢率達75%以上。發現慢病患者納入慢性病管理。
四、服務內容
對全場老年人登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
1、每年進行1次老年人健康管理，根據體檢掌握新情況並認真、仔細登記，規範填寫健康體檢表，並針對發現問題的老年人進行健康諮詢指導和干預等。
2、生活方式和健康狀況評估：包括吸菸、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。
3、體格檢查：包括血壓、體重、面板、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。
4、輔助檢查：血常規、尿常規、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、B超檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。
5、告知居民健康體檢結果並進行相應干預。
(1)對在健康檢查中發現的高血壓、糖尿病等高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規範化管理。
(2)對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期複查。
(3)對可疑的慢性疾病、傳染病等疾病患者，轉上級醫院或專科醫院確診，並及時隨訪掌握診斷結果;對已出現轉診症狀的，須及時轉上級醫院。
6、對所有老年人進行慢性病危險因素、疫苗接種知識、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。
五、服務方式及要求
1、社群衛生服務中心要加強與各社群衛生服務站的聯絡,掌握轄區內老年人口資訊變化，建立轄區內老年人管理花名冊並及時更新。
2、加強宣傳,製作宣傳資料，告知服務內容,使更多的老年居民願意接受服務。
3、預約老年人到社群衛生服務中心（站）接受健康管理，對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。
4、每次健康檢查後及時將《老年人健康體檢年檢表》歸入個人健康檔案並錄入省公共衛生網,未建立個人健康檔案的，為其建立，並將資料歸入個人健康檔案。
5、做好老年人健康管理服務方案、計劃、總結及相關資料。
6、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實上級培訓和自身培訓工作。
六、參加體檢工作人員的工作要求
1、居民健康體檢工作量大、任務重，全體醫務人員應加強學習，提高對居民健康體檢的認識，強化體檢責任，把好體檢質量，保證體檢的嚴肅認真，切忌走過場。
2、各科室要做好相應人員落實，精心組織、科學安排，按時參加體檢，保質保量做好體檢工作，讓農民切實得到實惠。
3、體檢服務人員應做到禮貌待人，態度和藹，對體檢老年人要細心、耐心、精心、虛心。
4、積極營造良好的體檢環境，設計好合理的體檢流程，方便老年人體檢。
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