醫院感染管理工作自查彙報

我院醫院感染管理工作自查彙報

遵照衛生局關於醫療質量檢查有關醫院感染管理要求，現將我院

上半年醫院管理工作總結彙報如下：

一、 醫院感染機構

1、 院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領導

掛帥，全院也完成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員

會…醫院感染管理科…各科室醫院感染管理負責人(醫師)

和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、

分工負責，定期招開會議，每週下科室進行檢查督促醫院

感染工作，由於領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、 醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

3、 經常性到病案室檢視病歷，檢查督促醫院感染病例的填

報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

4、 制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離

制度、細菌學監測制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌

操作制度、傳染病報告制度等。

5、 抓好宣傳教育、培訓工作，今年上半年已對新畢業醫護

人員進行了培訓及考核和全院醫務人員進行院內感染管理

及傳染病知識考核，成績達優秀以上。

6、 醫院感染管理能做到標準化、規範化，去年發放了衛生

部新制定編寫的《醫院感染管理彙編》給各科室，以供學

習應用 7、 醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，

上半年醫院感染率達4．82％，傳染病漏報率為“o”。

二、 醫院感染監測得到有效落實：

我院有完善的監測制度

1、 各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、 對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛、等)每月監

測一次，含氯消毒劑(如健之素等)每天監測。

3、 對紫外線燈的強度每月監測一次。

4、 壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月有生物指

示菌監測。

5、 一次性物品(注射器、輸液器等)用後即在本科室作初

步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無

害化處理。

6、 藥劑科對配製的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。

7、 醫院感染管理科對重點科室採取定期監測與不定期抽

查相結合。

8、 手術室、產房、供應中心、製劑室能嚴格區分清潔區、

半清潔區、汙染區，並有相應的配套設施。

9、 全院各重點科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求

基本達標。

三、 抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率77．9％各科室基本按照《中山市人民醫院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在問題：

1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格，如：個別醫生進入

ccu室無換鞋。

2、消毒、滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

4、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現象)。

1、感染率：

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┃ 月份 ┃ 感染 ┃ ┃ 月份 ┃ 感染 ┃ ┃ 季度 ┃ 感染 ┃

┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃

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┃ 1 ┃ 5-2 ┃ ┃ 5 ┃ 6．8 ┃ ┃ 1 ┃ 4．7 ┃

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┃ 2 ┃ 5．7 ┃ ┃ 6 ┃ 5．1 ┃ ┃ 2 ┃ 4．9 ┃

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┃ 3 ┃ 3-3 ┃ ┃ 7 ┃ 3．8 ┃ ┃ ┃ ┃

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┃ 4 ┃ 4．4 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 4．8 ┃

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2、送檢率：

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┃ 月份 ┃ 送檢 ┃ ┃ 月份 ┃ 送檢 ┃ ┃ 季度 ┃ 送檢％ ┃

┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ ┃

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┃ 1 ┃ 48 ┃ ┃ 5 ┃ 61 ┃ ┃ 1 ┃ 48．2 ┃

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┃ 2 ┃ 52 ┃ ┃ 6 ┃ 52 ┃ ┃ 2 ┃ 51 ┃

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┃ 3 ┃ 44 ┃ ┃ 7 ┃ 52 ┃ ┃ ┃ ┃

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┃ 4 ┃ 52 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 51 ┃

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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃

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3、漏報率：

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┃ 月份 ┃ 漏報 ┃ ┃ 月份 ┃ 漏報 ┃ ┃ 季度 ┃ 漏報 ┃

┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃

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┃ 1 ┃ 1． 3 ┃ ┃ 5 ┃ 7． 1 ┃ ┃ 1 ┃ 2． 1 ┃

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┃ 2 ┃ 2． 6 ┃ ┃ 6 ┃ 4． 6 ┃ ┃ 2 ┃ 8． 97 ┃

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┃ 3 ┃ 2．4 ┃ ┃ 7 ┃ 7． 6 ┃ ┃ ┃ ┃

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┃ 4 ┃ 8． 6 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 5． 16 ┃

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抗菌素使用率：

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┃月份 ┃使用 ┃ ┃月份 ┃使用 ┃ ┃

┃ ┃率％ ┃ ┃ ┃率％ ┃ ┃

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┃1 ┃ 74． 3 ┃ ┃ 5 ┃ 80． 4 ┃ ┃

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┃ 2 ┃ 74． 9 ┃ ┃ 6 ┃ 77． 9 ┃ ┃

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┃ 3 ┃ 73 ┃ ┃ 7 ┃ 66． 5 ┃ ┃

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┃ 4 ┃ 74． 5 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃

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5、調查病人數(病歷)：

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┃ 月份 ┃ 實查 ┃ ┃ 月份 ┃ 實查 ┃ ┃ 季度 ┃ 實查 ┃

┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃

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┃ 1 ┃ 83． 8 ┃ ┃ 5 ┃ 85 ┃ ┃ 1 ┃ 85． 6 ┃

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┃ 2 ┃ 91． 7 ┃ ┃ 6 ┃ 93 ┃ ┃ 2 ┃ 92． 5 ┃

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┃ 3 ┃ 82 ┃ ┃ 7 ┃ 85． 7 ┃ ┃ ┃ ┃

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┃ 4 ┃ 98． 7 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 上半年 ┃ 89． 3 ┃

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預防保健科

醫院感染管理科