為落實黨的民主集中制原則，規範和監督領導集體的決策行為，提高領導班子管理的民主化、規範化、科學化的水平，使權力執行受到有效監督制約，保證我院領導幹部正確行使手中的權力，根據《黨組關於在全縣衛生單位推行“三重一大”民主決策制度的通知》精神，結合本院實際，特制定本規定。
一、基本原則
(一)積極改革和完善領導方式，堅持和健全民主集中制，實行集體領導與個人分工負責相結合，充分發揚黨內民主，努力提高科學決策、民主決策、依法決策的能力和水平。
(二)堅持按照集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則議事決策，凡屬職責範圍內的“三重一大”事項，都應集體討論決定，保證黨的路線方針政策和上級決議決定得到正確貫徹執行。
(三)醫院班子成員尤其是主要負責人應正確處理民主與集中的關係，帶頭執行民主集中制，保證權力正確行使，防止權力被濫用。
二、事項範圍
“三重一大”事項主要包括：
(一)重大決策
1、醫院發展規劃、年度工作計劃、重大改革措施及涉及職工利益分配等重大事項方案的制訂;
2、醫院改革、幹部人事制度改革、廉政建設、安全穩定、表彰獎懲等重要問題;
3、上級重要檔案、重要會議精神的貫徹落實及向上級請示報告的重要事項。
(二)重要幹部任免
1、醫院中層幹部的任免和調整;
2、高階人才引進、幹部出國(境);
3、重要崗位的人事調整;
4、後備幹部人選推薦;
5、本縣、本系統以上榮譽人選推薦;
6、幹部的考核、獎勵、分配及違紀違法行為的處理。
(三)重大專案安排及大額度資金使用
1、年度財政預算方案及決算情況;
2、財政性投資30萬元以上的重大專案;
3、其他大額度資金使用專案(3萬元以上臨時性固定資產投資及消耗性支出)。
三、主要程式
凡屬“三重一大”事項，除遇重大突發事件和緊急情況外，應由醫院領導班子集體討論決定，不得以傳閱會籤或個別徵求意見等方式代替集體決策。決策“三重一大”事項，要做到規範化、制度化、程式化，以保證決策過程的科學民主和結果的公正合理。
醫院領導班子集體決策過程應包括以下主要階段：
(一)醞釀決策
1、涉及重大決策問題，應根據具體情況，經院主要領導或分管領導醞釀，提出初步設想並進行廣泛深入的調查研究。對專業性、技術性較強的事項，應進行專家論證、技術諮詢、決策評估;對與人民群眾利益密切相關的事項，應實行聽證和公示制度，擴大人民群眾參與度。在充分聽取各方面意見的基礎上，提交院黨政聯席會議集體討論。
2、涉及幹部任免，應根據《黨政領導幹部選拔任用工作條例》的規定，由黨辦提出初步意見，通過民主推薦、組織考察、徵求意見等必要程式，提交院黨政聯席會議集體討論作出任免決定。
3、涉及重大專案安排，必須由相關部門在充分調查研究或論證的基礎上提出方案和報告，經分管領導審閱同意後，提交院黨政聯席會議討論決定。涉及大額度資金使用，必須由使用部門、擬定支出計劃或報告，經院財務部門審查提出意見，報分管領導審閱同意後，提交院黨政聯席會議討論決定。
4、“三重一大”事項決策前，院分管領導可通過適當形式對有關議題進行醞釀，但不得作出決定或影響集體決策。
5、提請院黨政聯席會議審議的“三重一大”事項議題應按規定程式提出，除遇重大突發事件和緊急情況外，不得臨時動議。議題的有關材料要在院黨政聯席會議召開前送達參加人員，並保證其有必要時間瞭解相關情況。
(二)集體決策
1、在院黨政聯席會議決策“三重一大”事項的會議上，醫院黨政領導班子成員應對決策建議逐個明確表示同意、不同意或緩議的意見，並說明理由。因故未到會的成員可以書面形式表達意見。
院黨政領導班子主要負責人或主持會議的其他負責人應在其他成員充分發表意見的基礎上，最後發表意見。
對討論中意見分歧較大或發現有重大問題尚不清楚的，除在緊急情況下按多數意見執行外，應暫緩決策，待進一步調查研究後再作決策。
2、院黨政領導班子的表決意見和理由等情況，應形成會議記錄。
(三)執行決策
1、“三重一大”事項經黨政聯席會議決策後，由院黨政領導按分工和職責組織實施。遇有分工和職責交叉的，應明確一名領導牽頭。
2、個人對集體決策有不同意見的，可以保留，但在沒有作出新的決策前，應無條件執行。同時，可按組織程式向上級黨組織反映意見。
3、個人不得擅自改變集體決策，確需變更的，應由院黨政聯席會議重新作出決策;如遇重大突發事件和緊急情況作出臨時處置的，應在事後及時向院黨政聯席會議報告，未完成事項如需院黨政聯席會議重新作出決策的，經再次決策後，按新的決策執行。
四、監督管理
(一)醫院領導班子成員要嚴格按照黨風廉政建設責任制的要求，帶頭執行“三重一大”的有關規定，並督促科室嚴格執行。
(二)凡涉及“三重一大”的問題的有關會議，必須有詳細的會議記錄，會議記錄存檔備查。
(三)對於凡未按規定程式審批或未按照要求籤字的，辦公室拒絕加蓋公章，涉及資金支出的財務科拒絕撥款報銷。
(四)嚴格按照規定實行院務公開。幹部任免、獎懲及財務支出等事項，按規定進行公示或公佈，接受群眾的監督。
五、責任追究
有下列情形之一的，應追究責任：
(一)未按照規定內容、範圍、程式報醫院領導班子集體研究決定的;
(二)擅自改變由醫院領導班子集體決定或不按集體決定辦事的;
(三)擅自洩露醫院領導班子集體研究決定的應保密事項;
(四)弄虛作假，騙取醫院領導班子集體作出的決定;
對違反“三重一大”規定的個人，按以下形式追究責任：情節輕微的，對主要責任人給予批評教育、誡勉談話;情節較重的造成一定損失的，責令主要責任人寫出書面檢查或通報批評;情節嚴重、造成惡劣影響和重大損失的，上報上級給予主要責任人的黨紀政紀處分，建議調離崗位。
對違反“三重一大”規定的領導集體，按以下形式追究：情節輕微的，召開專題會議，開展批評與自我批評、自查自糾;情節較重，造成一定影響和損失的，領導集體向上級黨組織作出書面檢討;情節嚴重、造成惡劣影響和重大損失的，領導集體請求上級給予改組或解散。
根據《國家中醫藥管理局辦公室、國家衛生計生委辦公廳關於印發的通知》和省衛計委、省中醫藥局《關於印發的通知》要求，響應我市將組織開展全市醫療衛生機構中藥飲片管理專項檢查工作的號召，近期我院中藥飲片質量管理領導小組對我院中藥飲片的購進、保管、調配、煎煮、處方管理與點評等工作做了一次全面自查，現將自查情況報告如下：
一、我院中藥飲片管理現狀
1、成立了管理機構。我院成立了中藥飲片質量管理領導小組，並由劉景巨集院長親自擔任組長，從飲片的購進、保管、調配、煎煮處方管理與點評等方面進行嚴格管理，從而保證了中藥飲片質量，保證了臨床用藥安全有效。
2、中藥飲片採購驗收管理情況。能嚴格按規定從具有《藥品生產許可證》的中藥飲片生產企業或具有《藥品經營許可證》的中藥飲片經營企業採購中藥飲片。購入中藥飲片時，能嚴格按照國家藥品標準和省級藥品監督管理部門制定的標準和規範進行驗收，包括質量、規格、數量、包裝、標籤、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監部門的質檢報告，並由具有中級專業技術職稱和飲片鑑別經驗的人員負責中藥飲片的驗收並簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進入我院。
3、中藥飲片的儲存、保管及養護。我院設立有獨立的中藥飲片庫房，並有完善的通風、調溫、調溼、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發黴變質、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發生。
4、中藥飲片調劑管理。中藥房調劑人員嚴格執行中藥飲片調配管理制度，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規定劑量等可能引起用藥安全問題的處方堅決拒絕調配，並要求處方醫生確認（雙簽字）或重新開具處方後方給予調配，對處方要求需先煎、後下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上註明並給病人明確交代，檢查中沒有發現生蟲、黴變、走油、變色及竄鬥等現象。
5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺多功能自動煎藥機，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、後下等相關要求，建立有相對完善的中藥煎藥機操作規程和科學合理的中藥湯劑煎煮流程，對註明有先煎、後下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質量，確保用藥安全有效。
二、存在問題
1、我院煎藥室裝置較少，只能保證患者對中藥飲片煎煮的基本要求。同時由於中藥房工作人員數量較少，未能發揮完善的工作效率。
2、我院處方點評工作小組人員專業方向限制，未能建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，也未能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。
三、整改措施
1、我院對中藥房工作人員組成進行合理分配調整，保證能順利完成中藥飲片調劑、煎煮等相關工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時、安全與合理。
2、加強處方管理點評小組工作人員業務培訓，及時建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，確保能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。
在此次自查行動中，我們發現工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴格遵守藥監部門要求，積極進行業務學習與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。
一、行政安全方面：
1、全科室人員加強防火安全意識，熟悉應急事件處理流程，積極參加院組織的防火演練。
2、科室人員在行政安全方面積極做好防火、防盜工作。下班及時關好門窗，關閉電源，做好安全防護。
3、各室區域做好易燃易爆防範工作。
4、各辦公區域無私人存放貴重物品及現金。
5、無私拉電線、私人電器等違規問題。
6、檢查儀器裝置使用情況，發現問題及時保修，保證機器正常運轉。
7、檢查全科室所有電線等均無老化現象，插座無鬆動，人人安全用電無違規現象。
二、醫療安全方面：
1、保證報告送達及時，報告結果準確、可靠，遇到問題及時與上級醫師進行討論。
2、反覆核對報告，保證報告無錯誤，清晰明確，無未簽字現象。
3、與護送陪人的家屬、陪護做好病人交接工作，未出現病人摔倒、自傷傷人及走失現象。
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