20xx年在衛計局及上級有關部門的正確領導和大力支援下，全面貫徹十九大精神、省委十一屆三、四次全會精神、市委五屆六次全會、縣委十二屆五次全會精神。緊緊圍繞“以人民為中心”的發展思想，以改善群眾看病就醫感受為出發點，緊扣醫療服務需求新變化，落實醫院工作制度，創新醫院服務模式，促進醫療服務高質量發展，進一步提升就醫群眾滿意度，切實增強人民群眾看病就醫獲得感、幸福感、安全感。根據《衛計局衛計局關於對全縣各級醫療衛生單位進行績效考核的通知》（武衛計發〔20xx〕11號）、《衛計局衛生和計劃生育局關於印發鄉鎮（中心）衛生院分類考核方案的通知》（武衛計發〔20xx〕2號）等件精神，我院組織對各科室的工作情況進行了自查總結，現將自查總結情況彙報如下：
一、醫院基本情況
醫院現有在崗職工38名，70%以上是大專以上學歷。開放床位22張。醫師11名，佔比28%，其中，內科（兒科）4名，外科（五官科）1名，中醫科2名，公衛科4名。擁有“Name數字化醫用X射線攝影系統”（icke1600型）、經顱彩色多普勒、彩色超聲影像系統（S-E9）、庫貝爾全自動生化分析儀等新裝置。設有內科、外科、兒科、婦產科、五官科、麻醉科、醫學檢驗科、醫學影像科（X線診斷專業、超聲診斷專業、心電圖專業等）、中醫科、預防保健科、全科醫學科。除護理、藥劑崗位外，醫技、財會等其他崗位均僅一名職工。
我院核定編制45人，實際佔編44人、在崗（含臨聘）38人。人力資源總體是緊張的，人才結構欠合理。中醫藥人數佔比20%以上達標，但醫師、檢驗、影像人員配置不足，醫技崗一人休假，整個科室工作停頓，影響醫療服務人次增長，遲滯了醫院未來的發展。
二、基本醫療情況
（一）醫療資料和指標完成情況
1、服務量。業務總收入：x元，較上年度下降%；門(急)診17798人次，去年為17798人次、增長率%；住院人次：838人次，去年住院人次：838人次，較上年增長%。住院床日數4865人次，病床使用率%，病床使用增長率36 %。中醫藥服務20__人次。輔助檢查：14681人次，較上年增長32 %。免費巡迴醫療、免費健康體檢：000人次。
2、服務質量
通過全院職工的努力，藥佔比控制在50%。門診量較上年度略增長；住院人次與上年度持平。醫療事故、醫療糾紛“零”發生。
（二）醫療質量、醫療安全
重視醫療環節質量的管理，嚴格執行診療常規和操作規程,執行病歷書寫規、醫院感染管理規、醫療廢物處置規等有關法規制度,處方質量、病歷質量、護理書質量、醫院感染管理和病案管理符合要求。以護士節、醫師節為契機，開展技能比賽、知識培訓講座，提高醫護人員知識與技能，人關懷能力。
（三）、人才隊伍培養
1、我院繼續醫學教育覆蓋率達100%，獲得學分達標率85%以上。
2、本年度我院開展全鎮鄉村醫生培訓8次（公共衛生方面），20餘學時，共約培訓260餘人次。
3、參加縣醫學會舉辦的學術活動6期，涉及臨床、醫技、院感、護理、醫療管理等多學科，累計參加15人次。7人蔘加“醫生”醫學教育遠端培訓，成績合格。
4、全年參加學歷學位教育6人，其中，一人蔘加大專學歷教育，五人蔘加本科學歷教育。鼓勵五名同志積極參加學歷教育，完成學習前審批。
5、我院現有3名全科醫師（轉崗培訓）。今年一名同志完成轉崗培訓、進修、結業。一名同志參加中醫類全科醫師轉崗培訓，現已進入臨床培訓期。一名同志參加20xx年度全科醫師轉崗培訓，現已完成集中理論學習。截止20xx年底我院將有6名全科醫師。
三、基本公共衛生服務。
1、建立居民健康檔案。農村居民健康檔案的建立、使用、管理按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理規》的'要求,在自願的基礎上,為轄區的常住人口建立居民健康檔案,及時更新健康檔案,逐步實行計算機管理。
2、組建家庭醫生簽約服務團隊6個：簽約服務建檔立卡貧困戶1548人；公共衛生服務重點人群4689人；殘疾人205人；計生特扶家庭4人；一般普通人群共計3513人。
3、免疫規劃專案。國家免疫規劃的執行及其管理情況。建證（卡）率100%；免疫規劃接種率≥ 90 %；及時接種率%。
4、傳染病及突發公共衛生事件報告與處理專案。保障傳染病疫情絡直報系統正常執行；認真配合疾控機構,參與現場疫點處理,對非住院結核病人、艾滋病病人進行治療管理。有較強的應急處理能力,做食品、公共場所、學校、職業等衛生指導與管理工作。
5、兒童保健專案。建立0-6歲兒童保健手冊,規開展兒童保健工作；0-6歲兒童系統規管理人數247人，管理率達60%。0-36個月兒童中醫藥服務203人次。
6、孕產婦保健專案。建立孕產婦保健手冊,規開展孕產婦保健工作；孕早期管理0人，孕中期管理1人，孕晚期管理5人，產後訪視21人。年度孕產婦系統管理率達90%。
7、老年人保健。全鄉65歲以上老年人4069人,管接受中醫藥健康管理服務2842人,管理率60%。老年人健康檢查、健康登記管理情況。定期為65歲以上的老年人進行一般體格檢查,開展健康危險因素調查,並向老年人提供自我保健、傷害預防和自救等健康指導。中醫藥健康管理服務1583人次。
8、慢性病管理。共篩查3355人，共有高血壓病人1453人，其中管理991人；共篩查糖尿病1902人，共有糖尿病人194人，其中管理128人。糖尿病中醫藥健康管理服務167人次。
9、重性精神疾病患者管理。報告及管理135個，認真做重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況。在專業機構指導下,對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。
10、重大公共衛生服務專案。按照重大公共衛生服務專案實施方案,認真做乙肝補種、農村孕產婦住院分娩、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸、艾滋病防治等重大公共衛生服務專案的有關工作。
四、院內環境與專案工作
（一）建立健全並落實行政、後勤、進修和培訓等制度並落實。院容院貌乾淨整潔，工作環境及病員休息環境乾淨舒適，健康宣傳標語、專欄醒目規，醫務人員精神飽滿,服務態度和藹。
（二）專案工作
1、改建放射科防護及配套設施專案，自籌4萬餘元，更換防輻射鉛門大小各一扇，拆除暗室，擴充套件操作室空間等一些列措施。專案完成後極大的提升了放射科整潔、大氣的對外形象。
2、院壩硬化、護坡修建專案，輔檢樓彩鋼瓦製作等專案自籌6萬餘元。隨著專案完工，提升了醫院整體形象，美觀，達到了標準化衛生院硬體要求，完成了衛計局脫貧摘帽“一低三有”中有達標鄉鎮衛生院的指標要求。
五、廉政建設、安全生產、維穩、採購等工作。
（一）健全了黨風廉政建設、行風建設責任制、發揮了領導小組作用，職責、分工明。紮實開展了集中整治群眾身邊不正之風和問題，簽訂了黨風廉政建設責任清單37份，開展談話提醒和自查自糾工作2次，78人次。
（二）安全生產工作召開安全生產專題會議5次，針對安全隱患排查整治，開展3次“安全生產大檢查”，我院做到隱患處置在萌芽中，重大安全生產事故“零”發生。
（三）遵照相關規定要求進行詢價、審批、採購，資料齊全，未發生未申報、請示或未批准情況下的採購行為。
六、健康扶貧工作
1、落實院領導班子聯絡貧困村健康扶貧工作。健康扶貧到戶資料清理。
2、健康扶貧政策宣傳，31個村衛生室分別設立20xx版健康扶貧宣傳欄，千醫進萬戶宣傳欄。
3、免費巡迴醫療31次，其中，聯合中醫院大型巡迴醫療4次。累計20xx-20xx為建檔立卡貧困戶免費健康體檢817人次，其中，7-17歲33人次，8-34歲19人次，35-64歲412人次。
4、“五幫四包”工作。我院27在編幹部為清平鎮大水井村、方溝村、華家坪共計707戶非貧困戶，宣傳扶貧政策，對不清楚的相關政策著重解釋。收叢集眾訴求，特別是亟待解決的共性問題；對艱苦奮鬥、自力更生髮展產業進行鼓勵，對一些等、靠、要的不正思想進行糾正消除。
七、黨建工作
1、黨支部組織機構健全，活動有陣地。堅持開展“三會一課”制度，召開支委會13次，本單位黨小組會12次，專題黨課4次，黨員大會4次（其中發展黨員大會3次）。
2、集中學習與自學相結合，學習“十九大精神”、《中國共產黨紀律處分條例》（20xx）。
3、認真做發展黨員工作，程式規、科學合理地發展黨員。5名同志進入培養考察期。4名入黨積極分子接收為預備黨員，6名預備黨員按時轉正。
4、按時按標準繳納，支部20xx年度共計繳納黨費：3027元。
八、計劃生育工作。
（一）完善了計劃生育特殊家庭就醫綠色通道。
（二）對計劃生育特殊家庭“兩免四優先”即免掛號費、免一般診療費、掛號優先、就診優先、取藥優先、安排病房優先等措施。
（三）對計劃生育特殊家庭每年一次免費健康體檢，完成體檢45人。
（四）健全了妊娠避孕藥具使用、出入庫臺賬，專櫃管理、避孕藥具發放落實了專人負責。
（五）加強了超聲對孕14周以上孕婦檢查的管理制度；加強了宣傳力度，張貼了警示標誌“禁止非醫學需要的胎兒性別鑑定”。
（六）民生工程：農村婦女“兩癌”免費檢查專案，任務完成100%。0-6歲兒童殘疾篩查100%。
九、存在問題。自查發現存在許多問題，主要表現在：
（一）、公共衛生服務情況。
1、健康教育方面：工作不到位，質量不高，開展講座次數不夠。諮詢工作開展不到位等。
2、資料收集完善，人員對公共衛生專案工作業務尚不夠熟悉。檔案的真實性、規性，待進一步加強。
3、某些專案工作開展難度大。如慢性病的管理方面、唐氏篩查。
4、科室設定房屋不足。目前公共衛生服務科室設定尚不足，目前衛生院無婦保室和兒保室等。
（二）、醫療質量情況。
1、未能完善質量管理機構，特別是質控和院感方面工作開展較差，未能落實完善；
2、“三基”“三嚴”工作開展不夠；
3、職工對醫院核心制度不熟悉，未能很的執行醫療核心制度的情況；
4、醫療診療水平、護理水平有待進一步提高。
十、整改措施。
（一）、加強培訓與管理，努力提高衛生院整體水平；
（二）、對公共衛生專案，加大在資金、物力、人力的投入，要全院人員的動員和參與。
（三）加強慢病的管理，特別是要加強篩查的力度，加強管理力度，主動發現病人，主動管理病人。提高檔案的真實性、準確性。
（四）加強進修與培訓，加強“三基”“三嚴”培訓，提高人員素質，提高醫療技術水平。
（五）加強醫病質量的管理。
為深入貫徹落實黨的'精神，按照深化醫藥衛生體制改革和衛生事業發展“十二五”規劃的部署，根據衛生部及省衛生廳的工作要求，利用資訊化手段精細化管理醫院的挑戰是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫務科本著“求穩定、謀發展”的思路，著重強化醫政管理，著重加強醫療質量和醫療安全監管，著重提高醫療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規範。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療資訊。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯絡，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要儘可能對現場進行錄音錄影。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。
一、自查情況
(一)我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全並落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關係，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規範化軌道，維護醫患雙方的合法權益。
(二)自查和得分情況
1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。
2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規範執業。嚴格機構准入、人員准入、技術准入制度，無超範圍執業和聘用非衛生技術人員現象。
3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規範和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公佈投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛。同時，對每一起醫療糾紛都查詢原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。
4、和諧醫患關係。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時釋出有關醫療服務資訊。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液製品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。
二、存在的問題
1、制度建設需加強。
2、內三科、放射線科、檢驗科、外科交班本發現有個別空頁。
3、個別科室記錄本有缺項。
4、門診各別診室門診日誌患者住址檔沒有明確到門牌號，有少量空項現象。
5、醫護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。
6、釋出醫療資訊需要規範，保證及時、全面，正確。
三、改進措施
1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，並讓人人知曉，督促落實到位。
2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。
3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規範、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細緻耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。4、通過宣傳欄等多種形式對醫療資訊進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時瞭解相關資訊，避免因互不瞭解而發生糾紛。
尊敬的XX區醫保局：
我院按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的總則，醫院領導帶頭，對總則的'各項條款進行自查自糾，發現了一處問題。事後我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，並作出整改。現將自查情況作如下報告：
一、存在問題：
經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻託溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重複計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻託溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫囑和實際藥品發放量存在著差異。其原因為：由於本月醫院系統升級，長期醫囑下去過後，程式沒有提示為長期醫囑，護士站和藥房在程式操作上大意未及時發現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重複計費的問題。
二、整改措施
1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重複計費問題再次發生。
2、及時更新程式，並加強培訓。
3、規範查對制度，對當天所有醫囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。
4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養。
5、按責任輕重，對於相關科室人員進行雙倍處罰。
三、處罰措施
1、由於臨床科室粗心大意，院領導監管不力。經院辦研究決定對此次發現的重複計費費用處於雙倍處罰。
2、本次所出現的重複計費費用為：1740.4元。分別是：
（裝置）噻託溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。
沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元
3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰
藥劑科主任：處罰金額1044.24元
護士站護士長：處罰金額1044.24元
住院部主任：處罰金額696.16元
院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元
四、綜上所述
我院以後要加強管理，嚴格按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》總則內容要求醫院各科室遵照執行，切不可再次發生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規範行醫，服務為民，使醫院更上一個臺階。
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