企業復產復工疫情防控審批表

企業復產復工審批表

填報日期：2020年 月 日 企業主要負責人簽字： （單位蓋章）

企業

名稱

企業

地址

復產

時間

疫情防控第一責任人

（姓名、職務、電話）

疫情防控第一責任人

（姓名、職務、電話）

企

業

填

寫

欄

返工

人數

2019年營業收入（萬元）

主要產品

所在

地區

所屬

行業

本地未外出員工數

重點關注人員

復產日前已解除隔離觀察員工

被採取防治措施員工

復產返工後疫情防控採取措施

有省內敏感地區接觸史員工

有疫區接觸史員工

有市外非敏感地區及省外非湖北地區接觸史員工

復產日前未解除隔離觀察員工

確診

人數

疑似

人數

留觀

人數

合計

人數

員工

通勤

方式

員工

用餐

方式

廠區

消毒

情況

員工

個人

防護

情況

屬地鄉（鎮、辦事處、

產業集聚區）意見

單位主要領導簽字：

單位蓋章

年 月 日

審

核

欄

縣級行業監管部門

稽核意見

（單位蓋章）

單位主要領導簽字 年 月 日

縣級分管領導稽核意見

年 月 日

現場稽核人員簽字： 現場稽核領導簽字：