申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務聯絡電話：
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：
市勞動局領導：
我叫，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和專案各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理專案處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間裡，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智慧損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批覆!
申請人：
申請日期：
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。
委託代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經理。
委託代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。
被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號)，向××區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須於3月2日集中在××分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。××與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
此致
××區人民政府
簽名：
日期：年 月 日
申請人：某集團天津房地產開發公司
住所：天津經濟技術開發區某某路某某號
法定代表人：×××，總經理
聯絡電話：×××××
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局
複議請求：
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
被申請人於20xx年11月26日做出了編號為×××××的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，並載明某某所在單位為
簽名：
日期：年 月 日
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定為因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定為因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠裡工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老闆加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定為因工負傷證據不足,程式嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯絡,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程式,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,受傷並不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程式嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支援申請人的全部複議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣中板廠
二OO年月日
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。
請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。 請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：
勞動能力鑑定委員會： 本人是(用工單位)的員工，。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
上訴人(原審原告)銘揚(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚公司)。法定代表人姚光義，總經理。委託代理人張霖清，福建法正聯盟律師事務所律師。委託代理人張雪玲，福建法正聯盟律師事務所實習律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委託代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委託代理人李小軍，北京市中銀律師事務所廈門分所律師。上訴人銘揚公司因訴廈門市人民政府工傷認定行政複議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現已審理終結。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚公司工作時右手被機器割傷，經廈門鷺海醫院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案0394號裁決，認定孔德成與銘揚公司自年12月起至今存在勞動關係。銘揚公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區人民法院作出同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚公司的訴訟請求。銘揚公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》第十九條第一項規定，對孔德成的工傷認定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政複議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復9號行政複議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，並責令廈門市勞動和社會保障局在收到行政複議決定之日起60日內依法重新處理。
簽名：
日期：年 月 日
申請人： 性別：女 年齡： 歲 單位： 職業： 住址： 市 區 小區 120 幢 35 號 被申請人： 市勞動和社會保障局 地址： 市 路 X 號 法定代表人： 職務： 申請人因不服被申請人 年 X 月 日作出的《工傷 認定結論通知書》(20xxX 勞工傷認 326 號)具體行政行為， 向 市人民政府提出複議申請，要求撤銷該具體行政行 為。 事實及理由： 我丈夫王 系 市 公司職工，X 年 X 月被借調 至 市 區 單位，從事 崗位工作。20xx 年 3 月 13 日上午 10 時 30 分許，在 單位辦公室突發病，同 事當即撥打 120 急求電話， 市人民醫院現場搶救，並 以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、 蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程 中， 單位、 公司領導十分關心，聘請專家，醫院也 是本著人道主義精神積極採取措施救，最終王 於 20xx 年 3 月 19 日呼吸心跳停止，3 月 28 日醫院出具死亡醫學證明 書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。 公司於 20xx 年 3 月 30 日向 市勞動和社會保障 局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王 在工 作中突發疾病，經搶救 155 小時後死亡的情形，不屬於視同認定工傷範圍。 我認為 市勞動和社會保障局作出的結論不正確。
理由：一是王 系在 單位工作崗位發病，屬於工作時 間工作崗位上突發疾病，有 4 名同事證人證言為證;二、王 突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送 往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷 7 分，診斷為腦死亡。 後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院 的診斷證明書及搶救經過為證。
因此我認為：王 符合《工 傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時 間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。 王 的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮 據的家更加貧困，70 多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子 的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅 5 歲。如果王 在 48 小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可 以得到補償。但是王 沒有在 48 小時搶救之內死亡的原因 是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的 努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心 跳停止的時間，勞動保障局認為的王 發病 155 小時之後 死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇， 對此我們不能理解。 勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。 提請複議。
嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210814。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話： 請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務聯絡電話：__
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委託代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司，在整理過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：
單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關係：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間：年月日時分
事故發生經過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
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20xx工傷行政複議申請書
時間：20xx-12-14 17:36 閱讀：446次
第1篇：工傷行政複議申請書範文
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定為因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定為因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠裡工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老闆加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定為因工負傷證據不足,程式嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯絡,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程式,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,受傷並不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程式嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支援申請人的全部複議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣中板廠
二OO年月日
第2篇：(工傷認定)行政複議申請書
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。
委託代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經理。
委託代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。
被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號)，向××區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須於3月2日集中在××分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。××與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
此致
××區人民政府
第3篇：工傷認定行政複議申請書
申請人：明三妹,女,1988年6月18日生,漢族,職業：生產線操作工,住址：公司住宿樓,電話：.
被申請人：深圳市勞動和社會保障局
地址：深圳市深南中路1025號新城大廈東座
法定代表人：管林根職務：局長
電話：0755-25985109郵政編碼：518031
案由：申請人對深圳勞保局深勞社認字(龍)第610668001號工傷認定書不服,現向深圳市人民政府提出行政複議申請.
複議請求：
請求撤銷深圳市勞動和社會保障局於年7月15日作出的深勞社認字(龍)第610668001號工傷認定書,重新作出工傷認定結論,依法認定申請人明三妹在年8月3日的受傷為工傷.
事實與理由：
申請人於年2月份應聘進入深圳市興科特電技術發展有限公司工作,職位是生產線操作工.年8月3日,申請人接受公司指定,參與公司生產部門組織的跳繩活動.在活動當中,甩繩者沒有協調好節奏,申請人被繩子鉤住絆倒,被送往醫院就診.醫生診斷為左肱骨內外側髁骨折,左肘關節面板挫傷,受傷部位是左肱骨、左肘.現在左手仍然不能用力,醫生的結論是恢復的可能性微乎其微,左手不能用力,已經構成傷殘.
申請人於年5月22日向社保部門提出工傷認定申請,年7月15日深圳市勞動和社會保障局作出不足三百字的深勞社認字(龍)第610668001號認定書,認為申請人的情形“不符合《廣東省工傷保險條例》(以下稱該條例)第九、十條規定”,因此,“認定該員工不屬於或不視同工傷”.
對於該認定書,申請人提出以下幾點異議：
第一,該認定書通篇沒有任何關於申請的情形為什麼不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由.
通讀認定書,絲毫不能讓任何一個正常人信服該認定書的合理性.撇開本案內容,僅就該認定書而言,可以這麼說,任何一個顯而易見的不屬於工傷的案件,得到像本案這樣的結論認定書,無論怎樣,都不能得到當事人的信服,只可能增加不必要的麻煩和爭議.工作人員不負責的認定書,導致當事人的不滿,進而複議等,浪費的不僅當事人的時間,更是國家有限的行政司法資源,進而導致行政、司法機關的工作量加大,工作效率無法得到提高,進而影響到國家工作部門的形象,這一切均源於工作人員的不負責任或專業水平不高.並且,或許也可以做出如下解釋：深圳市勞動與社會保障局嚴重缺乏法律專業人才,尤其是法學理論功底較深的專業人才.深圳作為改革開放的前沿城市,不要給人的印象只是一個在物質上達到一定程度的經濟體而已,這不是西北人所期望看到的榜樣形象!
第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《廣東省工傷保險條例》的現象.
該認定書所提到的《廣東省工傷保險條例》第九條第一項規定,“在工作時間和工作場所內,因工傷原因受到事故傷害的”應當認定為工傷.該處所指的工作時間及工作場所,應作擴大解釋,即只要是執行公司指定行為,在公司指定地點.至於內容,這完全取決於公司的規定或領導的指定,作為公司員工,尤其是非日常工作,如本案中的活動,員工根本上沒有選擇權,否則,員工將面臨的不僅是處罰,更有被開除的可能性.原因很簡單：不服從公司安排!此情形,員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權,不服從又能怎樣呢?
該條例第十一條確切規定了三種不能認定或視同工傷的情形,結合第九條第七項的兜底條款,立法如此規定是基於這樣一個事實：國家的醫療衛生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵禦醫療、意外等風險.基於此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定為工傷.盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經受傷的心靈.否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規定,而不適用第十一條之規定,那麼,立法就沒有必要另行規定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要.,深圳市勞動與社會保障局存在機械解讀、曲解適用《廣東省工傷保險條例》的現象.
第三,就本案而言,申請人的行為應認定為工傷.
申請人作為公司(深圳市興科特電技術發展有限公司)員工,在由公司部門組織的活動當中受到了傷害,該事實有證人證言,病歷診斷書以及得到公司經理等的認可.該活動的組織主體是申請人所在的公司,活動目的是公司為了營造良好的工作環境,為了建立公司文化建設,提升公司員工活力和工作熱情,從而形成公司文化,聚集公司凝聚力,活動最終目的是為公司創造更大的利益.據查證屬實,公司生產部門組織該活動,已成慣例,每年都舉行一次.即這種做法並不是個別部門的臨時性決定,而是公司內部具有規律性的活動.在此情形下,公司部門活動的最終受益者是公司,而非公司的某個部門,部門利益的擴大終究是公司利益的擴大.並且,作為常態化的體育活動,並沒有受到公司董事會或有關部門的否決,其一直舉行下去,說明公司是知道並支援該活動的.,活動的費用都由公司來承擔並報銷,更能說明公司對於該活動的舉行是持支援態度的.不能出了問題,就將責任推給公司部門,進而免除公司應盡的法律義務,這種行為是法律所禁止的,也不是國家立法的本意.
申請人在公司生產部門組織的活動當中,接受公司指派,參與該活動,即表明是在執行公司行為;公司指定的地點是公司董事長私人住所的籃球場.受傷的原因是在執行公司跳繩比賽中,受甩繩者的牽絆摔倒致傷.此種情景,完全符合《廣東省工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規定,“在工作時間和工作場所內,工作原因受到事故傷害的”.公司以及勞動監察部門在看待該事件的態度上,存在曲解法律法規、轉嫁公司風險的現象,需要深圳市人民政府進行糾正,以維護勞動者的合法權益和法律的尊嚴.不能公司或公司部門的行為,導致由無辜的勞動者獨自承受公司或公司部門的行為而帶來的不利後果,勞動者相對於用人單位而言,無論從財力,還是從抗拒風險的能力以及恢復力來說,都處於弱勢.一個無辜的、從農村出來懷揣著美好夢想的少女,在她花季般的年齡,卻需要承受對其一生都將產生不可逆轉的不利後果,這是這個社會所應給她的答案嗎?申請人理解企業作為營利性組織,其核心在於盈利,但其也是社會的一分子,其也需要承擔法律所賦予的社會責任,今天這個結論表明該企業承擔了其所應負的社會責任嗎?勞動者的受傷行為是公司組織的活動所導致,請問,這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害,就非得需要無辜的勞動者自己來承擔嗎?作為擁有強大財力的組織者——公司,為什麼就不能來承擔該責任呢?
或許公司可能認為,其已經為申請人交納了人身意外傷害保險,其已經盡到了一定的責任.但是,《勞動法》及《勞動合同法》都明確規定,用人單位為勞動者辦理工傷保險,這是其應盡的法律義務.但本案中,申請人所在的公司並沒有為申請人辦理工傷保險,其實際上是在逃避法律規定的法定義務.並且,該公司自申請人年2月份進入公司以來,一直未與申請人簽訂勞動合同,直到年7月15日深圳市勞動和社會保障局作出不予認定工傷結論書後,公司才同意與申請人簽訂勞動合同.但是,公司要求申請人補籤年2月份的合同,簽訂固定期限勞動合同,並且要求申請人簽字日期倒籤至年2月份,否則公司將單方解僱申請人.在這種強勢壓力下,申請人還有什麼能力來抵抗公司的這種違法行為?公司的這種違法行為,在深圳市勞動和社會保障局作出不予認定工傷認定結論書之前,勞動部門已經知道了公司的違法行為,可是,申請人並沒有看到任何關於對該公司的處罰行為.相反,現在公司在工傷認定程式還沒有走完的情況下,就單方面要求解僱申請人,態度囂張至極.申請人已經陷入到生活的絕境,精神近乎崩潰,難道這就是法律所要看到的結局嗎?這是深圳市勞動和社會保障局所追求的法律之公正嗎?申請人不敢想象!
綜上所述,申請人於年8月3日在公司組織的活動中遭受的意外傷害,完全符合《廣東省工傷保險條例》、《工傷保險條例》的規定,屬於在工作的時間與工作場所內,工作原因受到事故傷害的,理應認定為工傷.但是被申請人無視《廣東省工傷保險條例》、《工傷保險條例》的明文規定,做出了錯誤的工傷認定結論,嚴重侵犯了申請人的合法權益.特向深圳市人民政府申請行政複議,依法撤銷深圳市勞動和社會保障局於年9月15日作出的深勞社認字(龍)第610668001號認定書,重新作出工傷認定結論,還申請人以公道.
此致
深圳市人民政府
申請人(簽字)：
二○○九年七月二十三日
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。
委託代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經理。
委託代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。
被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號)，向××區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須於3月2日集中在××分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。××與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
此致
××區人民政府
簽名：
日期：年 月 日
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定為因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定為因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠裡工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老闆加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定為因工負傷證據不足,程式嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯絡,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程式,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,受傷並不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程式嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支援申請人的全部複議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣中板廠
二OO年月日
個人工傷認定申請書範文 *市人民法院： 你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1*2*3。 在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。
此致
申請人： 年月日
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