工傷認定申請書大綱

山東濰坊律師：

工傷認定申請書

申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯絡電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬於剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬於剔骨班分級工種。事故發生後，代xx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，並依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：