甲方：
乙方：
身份證號碼：
通訊地址：
聯絡電話：
為提高乙方的職業技能，體現以人為本、員工與公司共同發展的思想，幫助乙方實現職業生涯發展規劃，經公司研究決定為乙方提供本次專業技能培訓。根據《勞動法》、《勞動合同法》等有關法律法規，甲乙雙方經協商一致，雙方本著平等、資源的原則，簽訂如下協議：
一、培訓性質
本次培訓屬於專項技能培訓，非一般職業技能和上崗培訓。
二、培訓內容及費用
詳見《華章公司員工進修審批表》。
三、乙方的責任與義務：
(一)乙方須在培訓結束後一月內(如遇特殊情況可酌情順延)向甲方提供培訓有關成績等方面的記錄。
(二)乙方完成培訓後應回甲方工作，服務期為 年，即從 年 月 日起至 年 月日。如勞動合同期限屆滿而服務期尚未屆滿，自動延長至服務期屆滿。若因甲方內部變更，需縮減勞動合同及服務期限，則以甲方變更為準。
(三)乙方完成培訓後，在本協議約定的服務期內，乙方不得以任何藉口拒絕為甲方服務。
(四)在培訓期間，如乙方出現違反有關規定，未能通過培訓考核或未達到培訓要求取得畢業證書，因乙方原因中途退出培訓或乙方提出與甲方解除勞動合同等情況的，此次培訓所發生的一切費用均由乙方自己承擔;培訓過程中，甲方有權根據需要取消本次培訓計劃和本培訓協議，所發生培訓費用由甲方承擔，雙方之間仍按勞動合同履行各自的義務。
四、違約責任
(一)協議約定的服務期內，因下列原因導致勞動合同解除或終止履行的，乙方應支付甲方違約金：
1.甲方依據《勞動合同法》第39條解除勞動合同的;
2.因乙方個人原因導致勞動合同無法履行而解除勞動合同的;
3.乙方提出解除勞動合同的。
(二)違約金的支付：
按服務期限等分培訓費，以乙方已履行的合同期限遞減支付，服務期限不足一年的，乙方須全額賠償甲方支付的培訓費用作為違約金;
服務滿一年不滿二年的，乙方須賠償甲方為乙方支付的培訓費用的60%作為違約金;
服務滿二年不滿三年的，乙方須賠償甲方為乙方支付的培訓費用的30%作為違約金。
(三)違約金的支付不免除乙方違法解除勞動合同應當承擔的賠償責任。
五、爭議的解決
因履行本協議發生爭議的，雙方本著友好協商的方式予以解決，若協商、調解不成或乙方不願意協商、調解的，任何一方都有權向甲方所在地的勞動仲裁機構申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
六、其他
(一)本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
(二)若本協議與雙方先前簽訂的勞動合同或其他相關協議有任何衝突之處，一律以本協議為準，相應變更勞動合同。
(三)本協議中任何條款如被確認為無效，不影響整個協議及其他條款的效力。
甲方：(簽章) 乙方：(簽字)
公司代表人：
年 月 日 年 月 日
甲方(施工總承包單位)：
乙方(起重機械產權單位)：
丙方(起重機械拆裝單位)：
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》以及相關法律、法規、規章、制度等，為明確甲乙丙三方的安全生產責任，確保施工安全，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，三方協商達成一致，簽訂本協議，以茲信守。
第一條 起重機械概況：
(一)起重機械名稱：
(二)機械規格型號：
(三)機械統一編號;
(四)租用工程名稱：
(五)工程地點：
(六)租用期限：
第二條 甲方的權利和義務
(一)甲方有權對乙方、丙方進行安全監督，對乙方、丙方違章指揮、違章作業有權制止並處罰，有權要求乙方、丙方對作業過程中存在的隱患限期整改。
(二)甲方為起重裝置進入施工現場和拆裝提供必要的場地、照明等條件。
(三)甲方依據乙方提供的基礎設計方案，負責起重裝置基礎施工，組織基礎驗收，並向乙、丙方移交起重裝置基礎。甲、乙、丙三方驗收合格簽字後方可進行起重機械安裝。
(四)甲方負責按規範要求做好起重裝置的防雷接地裝置。
(五)甲方負責起重裝置的使用登記備案管理工作。
(六)甲方負責組織編制塔吊作業方案，施工現場有多臺起重機械作業時，編制群塔作業方案。
(七)甲方負責組織有關單位進行起重機械的驗收工作。
第三條 乙方的權利和義務
(一)乙方承擔起重裝置的安裝、頂升、錨固、拆除的安全管理責任，保證特種作業人員持證上崗。
(二)乙方必須保證出租給甲方的裝置安全可靠，不得將帶病、存在安全隱患的裝置出租，出租前提供起重機械備案證明及自檢合格證明。
(三)起重裝置一經安裝，就表示乙方確認施工場所、作業環境、基礎地質條件、混凝土的強度報告及隱蔽工程驗收記錄等，甲方交於乙方的一切施工條件符合安全及作業要求。乙方對施工過程中由於上述不良因素而導致的事故後果負責。乙方應對基礎驗收負責，若因乙方沒有履行作業前安全檢查職責而造成安全事故的，責任由乙方承擔。
(四)乙方負責對起重裝置每月至少進行一次全面的維護、保養和現場檢查，保證裝置正常運轉和各種保險裝置的有效性和可靠性，並將維護、保養和現場檢查記錄報甲方備案。
(五)乙方委派的特種作業人員須持證上崗，嚴禁無證操作，乙方對上崗證件的有效性負責，並保證所有證件按期進行復檢，且複檢合格。
(六)乙方應選擇資質合格的拆裝單位(丙方)進行裝置的拆裝，並應對丙方拆裝作業的安全生產情況進行監督，發現問題及時要求其整改。
(七)乙方應對本單位職工進行安全教育，並配備安全有效的防護用品。
(八)乙方負責起重裝置的日常檢驗工作，若發現起重機械出現故障或者發生異常情況的，應立即停止使用，消除故障和事故隱患後，方可重新投入使用。
(九)乙方因違反國家或地方關於起重機械的安全管理法律、法規、技術規程等，而導致出現安全責任事故，導致人員傷亡的，均由乙方承擔責任。
第四條 丙方的權利和義務
(一)丙方對起重裝置安裝、頂升、錨固、拆除過程中安全生產負總責。
(二)丙方嚴格遵守甲方施工現場安全管理規定，不得違章指揮、違章作業，同時應服從甲、乙雙方的安全監督。
(三)丙方在進場拆裝前應辦齊拆裝報審手續，在手續不齊的情況下嚴禁進入甲方現場拆裝起重裝置。
(四)丙方在拆裝前應到甲方現場實地考察現場情況，應根據現場情況編制起重裝置拆裝方案及安裝與拆除安全專項施工方案，報甲方、監理備案。丙方按方案組織安裝、拆卸作業，丙方的專業技術人員、專職安全生產管理人員應當進行現場監督。
(五)作業前丙方須對其作業人員進行安全教育和安全技術交底，並履行簽字手續。
(六)丙方須保證安裝、頂升、錨固、拆除的操作人員持證上崗，對特殊工種上崗證件的有效性負責，保證現場作業人員與拆裝報審表備案登記人員一致，否則，丙方承擔由於人員不一致造成的事故責任和經濟損失。
(七)丙方在作業時，須設定警戒區，並指派專人負責統一指揮和監護，禁止無關人員進入拆裝現場。
(八)丙方在安裝、頂升、錨固作業結束後，須按照要求對起重機械進行檢驗和除錯，出具自檢合格證明，確保起重機械達到安全使用標準要求。
第五條甲、乙、丙三方應共同執行國家和地方有關施工現場起重機械的安全管理規定。甲、乙、丙三方必須密切配合，相互監督。在起重裝置進場前、安裝時、投入使用前、執行過程中共同協作，排除一切安全隱患，保證各項任務順利完成。
第六條 起重機械經驗收合格後方可投入使用，乙方不得將未經驗收或驗收不合格的起重裝置交於甲方使用。
第七條 塔式起重機使用前，甲、乙雙方應共同對塔司、訊號指揮人員等進行聯合安全技術交底，相關責任人員簽字。
第八條 甲、乙、丙三方均無權指派無操作證人員上崗，因強行指派無證人員操作所造成的事故和損失，由指派方承擔全部責任。
第九條 乙方、丙方應保證起重機械在使用、拆裝過程中不影響甲方施工現場文明安全達標活動。
第十條 事故處理
(一)起重機械作業中發生事故時，甲、乙、丙三方均應保護現場、積極搶救並向上級主管部門報告，配合上級部門調查處理。
(二)屬於甲方的責任造成傷亡事故，由甲方參照國家有關規定對乙、丙方傷亡職工或家屬進行一次性經濟補償。但具體善後工作由乙方負責安排和處理，甲方不直接對乙、丙方職工及家屬。
(三)屬於乙、丙方責任或乙、丙方人員不服從管理、違章作業發生的事故，由乙、丙方自行按照國家有關規定對傷亡職工或家屬進行補償，甲方不負擔任何經濟和法律責任。同時乙、丙方給甲方造成的經濟損失及不良社會影響，甲方有權對乙、丙方進行經濟處罰，處罰標準：重傷事故每人次處以五萬元罰款;亡人事故每死亡一人處罰三十萬元。
第十一條 爭議條款
當甲、乙、丙三方發生爭議時，三方協商解決;協商不成，提交北京市昌平區人民法院進行判決、裁定。
第十二條 本協議自簽訂之日起生效;至起重裝置撤離施工現場及裝置租賃合同結算完畢後終止。
第十三條 本協議未盡事宜：無。
第十四條 本協議一式六份，甲、乙、丙三方各執兩份，
以下無正文
甲方蓋章 乙方蓋章 丙方蓋章
甲方代表： 乙方代表： 丙方代表：
協議簽訂日期： 年 月 日
為了加強幼兒園與家庭合作，達到幼兒園教育與家庭教育同步，促進幼兒健康成長，根據我園實際情況，特與幼兒家長簽訂如下協議：
一、請家長每天早上按幼兒園規定的時間，將幼兒送到園內，必須將幼兒送到本班或值班老師手中，當面交接，不讓幼兒自行在園內玩耍，以防意外發生。幼兒交與老師之前，一切安全問題由家長負責。
二、為安全起見，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、危險物品(如小刀、藥片、鐵釘、小粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品)入園;不要給幼兒穿長帶子鞋、長帶子衣服和帶有可能傷害幼兒身體、面板飾物的衣服。
三、早晨來園時，幼兒有病或身體有某種特殊情況的要當面向老師交待清楚，不得隱瞞，以免造成危險;幼兒如有需要服藥者，請將藥交與本班老師處，註明幼兒姓名、班級和藥物的用法、用量，並簽上家長姓名。
四、幼兒原則上由父母接送，如有困難委託他人接送時，被委託來人，應具備完全行為能力(年滿十八歲以上的正常人)。並請提前將被委託人姓名、性別、年齡、特徵、及幼兒之間的關係告訴老師。五、教育幼兒愛護公物，不隨意採摘花草樹木，保護幼兒園各種設施和玩具器械;提醒幼兒上下樓梯時逐級行走，不跑不跳，不從樓梯扶手上往下滑，以免發生安全事故。六、幼兒由接送人從老師手中接過後一切安全問題由接送人負責。
七、離園時，因幼兒和家長過於密集，為了確保幼兒的安全，請在接幼兒時能儘快離園，如需帶幼兒在戶外場地玩耍，請做好安全防護工作，如在此期間發生意外，一切責任自負。八、為安全起見，家長如無特殊情況不要擅自進入幼兒教室探視幼兒或進入學生食堂。
九、家長出入幼兒園要儀表整潔，談吐舉止文明禮貌;在園內不準吸菸，要講究衛生，不隨地談吐，不亂丟雜物(女家長不準穿高跟鞋進樓道,以免損壞塑膠地面),隨時為幼兒做表率。十、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長負責。 十一、幼兒在正常活動中出現較大意外事故的，按國家實施的《學生傷害事故處理辦法》處理。
十二、幼兒園的小朋友之間玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執、矛盾，產生一些小的磨擦也是難免的，家長之間要相互包容。如有特殊情況要儘快找老師反映，不得擅自找幼兒解決。如因此造成惡果的，責任自負。十三、幼兒園安全，和諧的教育教學環境，要靠家長和幼兒園共同營造，希望家長能積極配合我們的工作。
家長簽名：_______ 幼兒姓名：_______ 聯絡電話：___________
班主任：_______ 聯絡電話：___________
隆德縣第一幼兒園
20__年9月1日
甲方：金榜教育輔導中心
乙方：(學生家長)
為了使您的孩子_________在本教育輔導中心健康快樂的學習,本中心堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合本中心做好學生的安全工作，為此，
經甲、乙雙方共同協商，自願達成以下協議：
一、乙方依法履行監護職責，教育學生遵守本中心安全管理制度，遵紀守法，配合甲方對學生進行安全教育，管理和保護工作。
二、甲、乙雙方按照《學生傷害事故處理辦法》，認定學生傷害責任，由責任方承擔相應的責任。
三、在本中心內，由於甲方管理上有過錯而造成學生傷害事故的，甲方承擔責任
四、在本中心內，由於乙方或者學生自身過錯造成的傷害事故，或因意外因素造成的學生意外事故，甲方不承擔責任。
五、學生違反本中心規章制度或紀律，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡，課間追趕打鬧，外出不歸，攀爬樹木樓房等行為，造成學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
六、在本中心內因學校教師，學生及其他人故意實施的違法侵權行為，造成學生人身傷害的.致害人依法承擔一切責任.
七、在本中心內，學生自殺、自傷或因特定疾病突發死亡，甲方不承擔責任。
八、在本中心外，學生在自行上學、放學、返本中心，離本中心途中發生的學生傷害事故，意外事故，交通事故，甲方不承擔責任。
九、學生在往返學校途中，乘坐農用車等客運車輛、“三無車輛”及報廢車發生車禍而造成的傷害事故，甲方不承擔責任。
十、學生脫離乙方監護在校外租房居住而發生學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
十一、因甲、乙方或其學生有過錯，造成學生傷害事故的，由甲乙雙方按責任大小共同承擔責任。
十二、學生傷害事故發生後，甲乙雙方按本協議通過商定方式解決：也可由當地政府及教育行政主管部門按本協議進行調解，調解無效的，當事人可以向人民法院起訴。
十三、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。
十四、協議一式二份，由甲乙雙方各執一份。
甲方(簽章)：
乙方(簽章)：
學生姓名(簽章)：
安全責任協議書
甲方： 乙方：
為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執行，落實“預防為主，防消結合”的消防方針，嚴格消防監督管理，加強消防管理力度，防止火災發生，減少火災損失，保障(簡稱本社群)的正常生活秩序及人員、財產的安全，甲乙雙方根據《中華人民共和國消防法》及武漢市地方消防安全法規的要求，特簽訂本消防安全協議書，具體約定如下：
一、根據“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則，甲方將本社群屬乙方購買所有或居住的住宅房屋範圍的消防安全保障工作分割委託給乙方負責。
二、甲方責任義務：
1. 負責本社群消防安全防範的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動，定期安排防火檢查，對火災隱患及時上報或整改。
2. 負責本社群公共消防設施裝置的管理維護工作，貫徹執行各項消防管理規定，認真落實安全管理措施。
3. 負責在本社群發生火警時及時組織撲救和協助政府消防部門進行消防滅火施救工作。
4. 其它作為本社群物業管理企業所應承擔的消防責任義務。
三、乙方責任義務：
1. 積極支援配合和參加甲方組織的消防安全防範活動，自覺培養消防意識宣傳消防重要性。
2. 不在所屬住宅房屋或車輛內貯藏儲存易燃易爆危險物品。
3. 不違規使用電器、不超容量用電和不違規使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。
4. 教育和培養家庭成員特別是小孩學習消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。
5. 遵守裝修工程消防安全管理規定和工程施工安全技術規範。
6. 在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警並滅火、指引和協助他人逃生。
7. 其它作為本社群業主或住戶所應承擔的消防責任義務。
四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執行，若有違反，承擔相關法律後果。
五、本協議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。
六、本協議自雙方簽訂之日起生效。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方： 暑期輔導班
乙方：學生家長
為了使乙方學生得到切實有效的課外輔導，提高學習成績，保證孩子的安全、確保輔導教學的正常開展。甲乙雙方在平等自願的情況下，本著公平誠信的原則，就乙方委託甲方對其子女進行課外輔導事宜簽訂如下協議：
一、甲方服務內容及權利、義務
甲方根據學生的具體情況安排其對學生進行以面授形式為主的全程教學輔導。並結合學生的實際情況對課程進行鍼對性選擇。
1.學生必須完成暑期作業在進行其他課外輔導,指定學習內容，由學生自主學習。包括課前的預習、測試、以及課後複習。老師將給出預習和複習的思路和目標，並給以測試時間，在對測試進行評定後予以講解。
2.面授：老師將根據學生預習的內容以及授課計劃，確定本次授課內容。
3、甲方根據學生學習情況和考試重點為學生提供配套試題，定期對學生進行適量的強化訓練和測驗.
4.輔導班有固定的教學時間，上午7∶00-10:30 ;下午2∶30-5∶30，請您在規定的時間將孩子送到輔導班來。
5.孩子之間在遊戲、玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執現象;室外與學生磕絆或自行打鬧而受傷，輔導班不承擔責任。請家長不要因小摩擦影響大局，要相互包容，有特殊情況要儘快找老師反映，不要擅自找其他孩子或孩子家長解決。如因此造成惡果的，輔導班不承擔責任
6.學生不經同意擅自做主，遇到問題甲方不負任何責任。
7.每期開課一次後，如不滿意，可全額退學費;開課兩次後，由於個人原因導致課程無法繼續的而需退學的，乙方違約論。不再辦理退學手續!請乙方確認並諒解!
二 乙方權利和義務
1、乙方向甲方提供學生真實有效的詳細資料，為甲方的後續服務提供依據。
2、授課前，乙方學生應按授課老師的要求，認真預習和複習，並將輔導作業交給老師檢查。因學生原因未完成預習、複習或作業，老師在面授時間安排學生完成，由此而導致教學計劃無法正常完成的，由乙方負完全責任，甲方不承擔任何責任。
3、如乙方認為額外需要增加課時的，可向甲方提出申請，所發生費用由乙方承擔。
4、乙方監督學生配合甲方的教學，按照甲方老師的安排認真完成測試和訓練的題目，執行甲方制定的學習計劃，乙方有權對學習計劃提出合理的修改建議。
5.乙方應安頓孩子買正規食品;如小零食中毒，由乙方自行承擔醫藥費。
6.星期日屬個人休息時間，此間責任全部由乙方負責。
7.為了保證孩子上學及放學路上的安全，請您按輔導班規定的時間來接送孩子，不要讓孩子自己來。如果堅持讓孩子自己來上課，路上的安全事故由乙方全權負責。
8如遇特殊情況，孩子無法來上課，請您及時給學生請假，無論是親自請假還是打電話請假，請勿必告知老師，以免出現孩子無故曠課, 由無故曠課而產生的安全等其它問題甲方不承擔責任，由乙方自行解決。
三、協議期限：開課之日起至 20xx 年 月 日 暑期結束。
四、協議簽訂後，在協議有效期內，雙方應本著友好協商的原則解決問題，任何一方不得擅自解除協議。如甲方不能繼續向乙方提供本協議所規定的服務內容，需支付10%的違約金，並按服務時間比例將餘款退還乙方;如乙方單方面要求解除協議，甲方不予退還任何費用。
五、乙方需要向甲方支付的輔導費用 元人民幣(大寫)在雙方簽訂本協議當日由乙方一次付清。
六、協議正本一式兩份，甲方執一份，乙方執一份;本協議簽訂後，雙方須共同遵守。本協議由甲乙雙方協商簽訂，均可修改、變更;本協議未盡事宜，雙方友好協商解決。
七、乙方已通讀上述條款，甲方向乙方的要求作了相應說明，乙方對所有內容無異議。
親愛的家長，在教育孩子的過程中，家長與老師要建立平等的關係，互相合作，互相信任，共同完成教育職責，共同擔負起孩子的安全責任。因此，請您務必竭力配合我們的工作，謝謝。
甲方：負責人(簽字) 乙方(簽字)：
聯絡電話： 聯絡電話：
簽訂日期：年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
根據市交通局20xx年3月13日交通系統安全工作會議精神，為加強對交通運輸的安全生產管理，落實安全生產責任制，根據《中華人民共和國安全生產法》和省政府《關於加強安全生產工作的決定》,以及縣運管所《交通運輸安全生產工作會議》要求， 公司與掛靠業主(姓名): 車牌號:皖 簽訂本協議。
一、明確交通運輸安全生產職責。業戶應做到誰的車誰負責，認真執行國家法律、法規和交通部門的安全技術規範標準，及時糾正交通運輸過程中嚴重違章行為，杜絕任何形式的違法運輸行為的發生。
二、業戶應負責加強對道路運輸從業人員在法律、法規、職業道德和崗位技能方面的學習和再培訓，運輸過程不開“英雄”車，不得指使、強令車輛駕駛人超限運輸貨物，不得阻礙道路運輸管理機構依法進行監督檢查。車輛上路前應當規範裝載，車輛裝載物掉落、遺灑、飄散後，車輛駕駛員、押運員未及時採取措施處理，造成他人人身、財產損害的，該車駕駛人及實際車輛業主應當依法承擔賠償責任。特定崗位應由具備資質(駕駛員、押運員)人員專業操作。
三、業戶負責落實運輸車輛在安全生產過程中，經常檢查排除事故隱患的整治，嚴禁不符合技術條件的車輛從事道路運輸，車輛應定期進行二維備案、技術性能的檢測，使車輛始終保持良好的技術狀態。另外，業戶應做到對發生重、特大交通事故及時報告、現場實施應急救援處理等。
四、業戶用工道路交通事故死亡數控制為零，重傷人數不得突破控制指標零人。對未認真履行本協議而發生重大責任事故，將按照《國務院關於特大安全事故責任追究的規定》，嚴格追究肇事(人)車輛的法律責任。
五、責任期自籤本協議之日起生效。
運輸公司 掛靠業戶(車主)
簽章： 簽字：
二O 年 月 日
甲方：
乙方：
甲乙雙方依照《安全生產法》等有關規定，為確保施工現場安全生產，雙方就裝置現場安裝事項協商一致，訂立本協議書。
1、乙方在甲方現場安裝裝置必須認真貫徹執行國家及地方政府有關安全生產的法規制度，建立健全施工現場安全生產保證體系，對施工現場的安全生產負總責。
2、乙方制定施工現場安全管理制度，佈置、實施、檢查施工的安全生產情況，對裝置的現場安裝進行監督、檢查和管理。
3.甲方提供施工用電源，配電箱以下的部分由乙方負責，自帶功率表配電盤;
4.甲方對乙方的施工現場有監督檢查權，對檢查中發現的隱患有權責令整改、停工整頓。
5、乙方負責對施工人員進行安全教育。確保現場施工人員安全施工。杜絕施工人員違章指揮、違章作業等行為。
6、乙方要保障施工現場的消防安全。
7、乙方對的施工用電裝置和用電安全全面負責。
8、乙方自帶裝置和僱傭裝置的安全性和使用、維修安全全面負責。
9、乙方負責為本單位施工人員提供符合國家標準的個人勞動防護用品，如工作服、安全帽等，並監督、教育其正確佩戴和使用。
10.乙方施工人員及僱傭的人員在施工時不允許喝酒。
11.高空作業必須佩戴安全帶，安全帽等，並正確使用。
12.乙方要對自己施工範圍內的施工人員的安全、使用裝置的安全負全責，出現的任何問題均由乙方負責，甲方不負任何責任。
13.乙方要對所施工的裝置的安全、質量負全責。
14.乙方在施工中不得損壞甲方的設施，出現問題要照價賠償。
15.乙方施工人員要搞好團結，不允許打架鬥毆，出現問題乙方自己處理並負責。
16、乙方要服從甲方統一的協調和管理，並對所施工區域內的文明施工負責，保證施工區域內的設施完好、道路暢通、環衛衛生符合要求。
17、本協議自簽訂之日起生效，雙方代表簽字後與經濟合同具有同等效力。
本協議一式兩份，甲乙雙方各儲存一份。
甲方：北京國能子金電氣技術有限公司 乙方
責任代表簽字 責任代表簽字
年月日 年月日
保證學生安全是學校、家長的共同責任，也是學校工作、家庭生活中的一件大事。鑑於目前社會上還存在許多不安全因素，在校學生時有安全事故發生，為了保證我校學生的人身安全，現與家長簽定如下協議：
1、家長是學生的監護人，學校和家長共同負有教育和管理孩子的責任。 2、家長應教育子女要遵紀守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。
3、家長要結合自己孩子的實際情況及時配合學校，對學生進行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽信往屆畢業生、陌生人的話，以防被拐騙出走；不要單獨讓孩子到附近水庫游泳及獨自外出、旅遊等。對於學生假期在家時間，因家長疏於管理出現的任何問題，學校不負責任。
4.家長若確保孩子可以獨自回家和返校的，家長一定提醒孩子注意行車安全，不和陌生人交談，不能聽信外人的讒言，嚴禁使用和乘坐摩托車、農用車、無牌、無證車輛，不坐超載客車，及時檢查自行車部件，確保交通安全。另外，家長和班主任老師應做好溝通，確保孩子按時
回家和返校，及時反饋，雙方做好交接。對於在回家及歸校途中學生髮生的問題，由家長負責。
5、學生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假；學生無故擅自缺課，老師會及時告知家長。在學校不知情的情況下，學生無故缺課，而由此出現的相關問題，請家長自行負責。
6、家長應配合學校做好交通安全的教育與防範工作,教育學生走路要注意遵守交通規則，不在公路上踢球、遊玩。應做好用電安全的教育與防範工作,不觸控電器裝置，爬電線杆;不得讓學生在雷雨時避於樹下、電線杆下或其它易發雷電的地方。
7、做好食品衛生安全的教育與防範工作：加強衛生、飲食習慣的教育，不許讓學生吃過期和黴爛變質的食品，不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。同時，做好消防安全的教育與防範工作，不得讓學生玩火,不單獨燃放煙花、爆竹。
本安全協議由班主任和學生家長每學期簽定一次。請家長及時配合學校工作，和學校共同把有關學生的各項工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂的成長。
甲方：旅行社 (以下簡稱甲方)
乙方：(商場組織顧客出遊的團體名稱)(以下簡稱乙方)
一、此次活動由商場組織顧客出遊，成年人均採取自費制度，即出遊個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。
二、黃山一日遊活動為非盈利性質活動，並有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。
三、黃山一日遊活動是個人自願參加的活動，建議顧客自行購買出遊人身意外保險。
四、出發前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯絡電話)，簽署《黃山一日遊出遊活動安全免責協議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。
五、如活動前、中、後發生個人物品的壞損或丟失、與他人衝突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。
六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，宣告自願離開，離隊後的安全、經濟及一切連帶責任自負。
七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日遊出遊活動安全免責協議書》，如不能接受，後果自負。
八、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。
甲方(簽字)：旅行社
乙方(簽字)：(商場組織顧客出遊的團體名稱)
X年XX月XX日
發包單位(甲方)：
承包單位(乙方)：
為確保臨時腳手架在搭設施工中人身的安全，依據《中華人民共和國安全生產法》、《建築法》等法律、法規、規定，明確發、承包方安全責任，確保施工安全，保證員工和其他所有員工在搭設過程中人身健康安全，預防發生物體打擊、高處墜落安全事故，經雙方協商，甲乙雙方自願簽訂本責任協議。
1、工程專案名稱：四流南路段外立面整治腳手架搭設工程
2、工程地址：青島市四方區四流南路______號
3、工程範圍：外牆腳手架搭設防護及拆除
4、協議期限：腳手架搭設及拆除完畢
一、發包方的安全責任：不定期檢查乙方施工現場，對乙方人員在生產工作中違反有關安全生產規章制度的行為予以制止和糾正，併發出有存底聯的書面整改通知書;對嚴整違章的行為立即勒令停止其工作腳手架搭建安全協議書腳手架搭建安全協議書。施工當中應派專人或委託有資質的工程監理機構進行全過程安全質量監督。
二、乙方施工人員違反有關安全生產規程制度時，發包方有權予以糾正制止，有權通知乙方並給予經濟處罰，直至停止乙方的工作。乙方在施工過程中發生一切安全事故、交通事故均由乙方承擔。
三、乙方人員應遵紀守法，不準在工作和休息中發生任何違法行為，否則後果由乙方自負。乙方在施工過程中造成的安全事故、裝置損壞事故及其造成的經濟損失,一切責任由乙方承擔。
四、乙方作業人員上崗證均影印備案，附在本安全協議附件上以備查。
五、腳手架搭設及防護工期為_______天，乙方應在施工工期內保質完成，因乙方原因造成工期延誤按每天________元扣罰，工期不順延。
六、乙方施工人員必須有保險，若沒有由甲方統一辦理，費用從工程款中扣除。乙方應妥善保護甲方施工物資及居民物品，若有破壞及偷盜行為除照價賠償外甲方有權對乙方進行經濟處罰，情節嚴重者將移送司法機關處理。
七、甲乙雙方協商腳手架搭設及拆除單價每平米十元(腳手架搭設包含掛網、鋪板等一系列施工、防護措施及總包要求的其他方面)，面積計算方式：按總包計算方式，結算方式：腳手架搭設完成後無其它質量問題付到總價款的________;腳手架拆除完畢無其它問題付清尾款。
八、本合同在履行期間，雙方發生爭執時，在不影響工程進度的前提下，雙方可採取協商解決或請有關部門進行調解。
九、爭議解決方式：因履行本合同發生的一切爭議，由當事人雙方協商或調解解決，協商調解不成，依法向人民法院起訴。
發包單位(章)：承包單位(章)：
委託代理人:委託代理人:
年月日年月日
甲方：
乙方：學生家長
為了切實保障學生的人身安全，預防和處理學生人生傷害事故，根據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》的有關條款，甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
1、甲乙雙方都有責任教育學生重視安全，防止安全事故發生。
2、甲方應制定有關安全方面的規章制度，並組織學生學習，使學生做到有章可循。甲方應利用廣播等宣傳工具，通過集會、班會和安全課等多種形式，教育培訓學生安全常識，提高學生的安全防範意識，杜絕安全事故的發生。
3、甲乙雙方都應教育學生養成良好的生活習慣。不準學生吸菸、酗酒。學生在校學習期間吸菸、酗酒，甲方應及時制止，學生在校外期間因吸菸、酗酒而發生傷殘事故，甲方概不承擔責任。
4、甲方應承擔學生在校期間的安全教育和管理，發現學生有不安全因素應及時教育。在校期間發生安全事故，甲方應立即採取有效措施，予以處理，並及時通知乙方。
5、學生放學後、節假日、寒暑假等不在學校學習期間而發生的一切安全事故，甲方一律不承擔任何責任。
6、學生不得擅自離校，有事必須請假並經甲方批准方可離校，甲方應將學生離校情況及時通知乙方。學生請假或擅自離校後發生的一切安全事故，甲方概不負責。
7、學生在返校、離校途中不得騎車，必須在規定的時間內返校和離校。如果學生在規定的時間內未到校，甲方應及時通知乙方，學生在返校、離校途中發生安全事故，甲方概不負責。
8、甲方應掌握學生健康資料，乙方應以書面形式如實告知甲方，學生有特異體質或特定疾病，甲方應根據學生實際情況，採取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情後，甲方又採取了必要措施，仍發生安全事故，甲方不承擔責任。
9、學生在校期間突發疾病，甲方應立即採取相應措施並及時通知乙方。如甲方已採取措施但仍發生不良後果，甲方概不承擔責任。
10、學生在校期間自殺、自殘事件;在體育活動中發生意外事故，甲方已採取防範措施和救助措施後，仍發生不良後果，甲方概不承擔責任。
甲方代表簽名：
乙方代表簽名：
20 年 月 日
暑假將至，為加強對學生的安全教育，提高學生的安全意識，最大限度地保證學生的身心安全，特制定以下協議：
1、學生要自覺接受學校的安全教育，假期中要遵紀守法，不得幹一些有損他人、集體、國家利益的事情。嚴禁參與社會上的幫、夥，打架鬥毆。一言一行，體現文明，一舉一動，保持風度。
2、嚴禁爬牆、攀樹或其它高大建築物等，不私自下水游泳；不擅自與他人結伴遊泳；不在無家長或教師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學生不擅自下水施救。
3、注意交通安全，遵守交通規則，不駕駛機動車輛，不乘坐拼裝車、報廢車、農用車、三輪車、超員車等，不騎英雄車，不在路上追逐打鬧，靠右行走，注意避讓車輛，按時回家；外出如實告知父母並保證安全，不在夜晚獨自外出；嚴禁返校逗留玩耍。
4、遇高溫、雷雨、大風等惡劣天氣時不到高大建築物、高大樹木下躲避，也不到水溝、橋下避雨。
5、注意防火。不帶火種進入校園和林區，不在野外進行野炊、玩火、燃放煙花炮竹等。不隨意野外用火，不在地頭、堰邊點火。
6、注意勞動安全。在家勞動時，要正確使用勞動工具，嚴禁拿勞動工具戲耍。
7、講究個人衛生和飲食衛生。要勤洗刷，防止病從口入；不吸菸，不喝酒；不吃“三無”食品和變質食物，以防中毒。預防“流感”等各種傳染病。
8、安全用電，不隨意觸控或修理開關、燈具、電線等，不靠近高壓線；不玩或持有危險物品，如刀子、木棍、鞭炮、打火機、火柴等。
9、不進網咖或遊戲廳，不看不健康書籍和碟片，不賭博，不進不健康場所，不從事迷信活動，反對邪教；不參加其它一切有害健康的活動或遊戲。
10、加強防盜防搶意識。警惕盜竊、搶劫等犯罪活動，遇上違法犯罪事件時，應沉著、冷靜、靈活、機智，設法脫險，及時報警，增強自我保護意識。
11、掌握正確的應急方法和自救知識，善於處理一切突發事件，做好其它意外傷害事故的應急處理等。
12、在家中聽從父母教導，樹立高尚情操，保持健康的心態，遇到問題冷靜思考，正確對待，不走極端；根據自己的假期學習計劃，完成假期作業，做好功課的預習。
學生承諾：
xx級xx班 學生簽字：班主任簽字 家長承諾：全面加強學生的假期安全教育和監管，切實履行監護人職責，保證學生的健康平安成長，堅決杜絕一切安全事故的發生。 家長簽字
道託初級中學
x年7月
甲方:_________公司
乙方:_________身份證號:_________
為了堅持“安全第一，預防為主”的方針，遵守國家法律法規和道路交通安全法，確保國家和人民生命財產安全，經加甲乙雙方共同協商，特明確雙方在車輛營運過程中的安全任務和義務，其具體的安全協議如下:
一、安全職責目標
嚴格遵守道路交通安全法，確保在車輛運營過程中不發生翻車、死亡、重傷、火災、機械事故，保證安全。
二、甲方的權利和職責
1、嚴格貫徹執行國家和各級政府安全管理部門的有關方針、政策和法規，不斷補充和完善安全管理制度，認真做好各項安全管理工作;
2、甲方認真組織乙方進行的安全宣傳和駕駛技術的培訓，按時組織安全學習，對違反交通安全的行為進行嚴肅處理;
3、認真開展安全事故檢查和安全隱患整改工作，抓好車輛例行保養和定期月檢、年審及上路安全檢查工作，發現有危及行車安全隱患或者乙方及駕駛員拒絕理解安全檢查的，甲方有權扣留車輛;
4、做好車輛的統一投保，事故處理和索賠工作，對未按規定參加保險的車輛，甲方有權將車輛收回;
5、乙方車輛發生重、特大交通事故，甲方應及時派人趕赴現場用心配合安全、交警等有關部門對事故進行處理。由此產生的一切費用由乙方承擔;
三、乙方的權利和義務
1、自覺遵守國家有關的法律法規和企業的安全生產規章制度，服從交通管理部門和甲方的安全管理，自覺理解安全檢查，紮實做好安全行車工作;
2、自覺理解安全部門對車輛技術狀況的檢查，按時進行二級維護，對存在的安全事故隱患應自覺及時進行消除，保證車輛狀態良好，不開帶“病”車，確保行車安全;
3、乙方有權拒絕甲方管理人違章指揮，抵制和檢查有關人員的不正當行為，確保安全生產和維護自身的合法權益;
四、其他約定
乙方和乙方駕駛員有下列行為之一的，甲方有權給予500—1000元罰款，並收回車輛按固定處理:
1、乙方或者乙方所聘駕駛員無合法駕駛證或者持無效駕駛證駕駛車輛的;
2、用貨車載人或未辦理危險品運輸手續而私自運載危險品的;
3、未按規定參加甲方統一保險或者未按國家規定參加季檢和年審的;
4、將車帶給給犯罪分子當作交通工具的;
5、有其它嚴重違法行為的;
五、安全承諾
為了督促廣大的駕駛員安全行車，根據交通管理部門和運輸管理本門的相關規定，
雙方約定:一年的保險期內，該車發生第一次交通事故，事故賠款扣除5%作為罰款，以後按每次5%遞增，第二次事故扣罰10%，第三次事故扣罰15%，以此類推。
此協議作為甲、乙雙方掛靠合同的附件，與合同一樣具有同等法律效力，此協議壹式兩份，雙方各持壹份。
甲方:_________乙方(簽字、蓋印):_________
電話:_________
簽約時間:_________年_________月_________日
了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育―家庭教育―社會教育一體化網路，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：
1.學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2.學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。
3.學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。
4.符合下列條件即可確定學校無過錯：(1)損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷;(2)學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。
5.學生放學後應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。
6.嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成後果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，學校不負責任。
7.學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任;因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人。學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。
8.學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責;在校園內騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。
9.學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。
10.學生應按學校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外後果的，學校不承擔責任，學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的責任書去履行職責，否則造成意外後果的，由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學校可承擔部分責任。
11.學校必須加強校舍等裝置設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉並增設警示標誌，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標誌，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。
12.嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。凡由此造成意外事故的，學校概不負責。
13.教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由擅自離崗或違反規程，失責的工作人員負責。
14.學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學生需家長與班主任簽訂協議，不投保造成後果的一律由學生自行負責，學校概不負責。
15.學生在已經投保情況下，發生安全事故後，受傷害的學生，其父母(監護人)不願協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民提起訴訟。
16.本協議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。
學生姓名：______________
班級：__________________
學生監護人簽字：________
學校蓋章：______________
________年_____月_____日
甲方：
乙方：
甲方委託乙方承建農村居民住房(包工按天計算)，為明確乙方在承建甲方房屋中的權利和義務，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》的有關規定，結合該工程具體情況，雙方本著平等、互利、誠信原則，確保建房過程中堅持安全、優質、高效原則，現經雙方充分協商，同意簽訂本合同，以期共同遵守。
施工安全
1、乙方在施工過程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故，並承擔由於自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故責任和由事故發生的一切費用，一概與甲方無關。在整個施工過程中，若出現任何大小傷亡事故一切責任由乙方負責，甲方不承擔任何法律連帶責任。
2、乙方在施工過程中，應採取必要的安全防護措施，保障作業人員及相鄰民居的人身及財產安全。如因施工問題導致相鄰民居住房管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞、人身傷亡等一切事故，由乙方全權負責。
3、在施工前後時間裡乙方發生任何事故與甲方無關,甲方不承擔任何法律連帶責任。
4、本合同自雙方簽字後生效，合同具有同等法律效力。本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
簽訂時間：年 月 日
為了使您的孩子 _________在學校健康快樂的學習,學校堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂“學生安全協議書”，具體協議如下：
1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。
2、學生在校期間,必須遵守學校安全規章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排，造成不安全後果，責任自負。
3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統一採購;如學生擅自外出，沒經老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。
4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。
5、學生在校期間(24小時)，不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。
6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。
7、節假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。
8、以上協議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的安全。
海林市特殊教育學校
學生家長簽字：
二○○六年十二月三十日
為了提高各位同學外出遊玩的安全意識，強化同學們的紀律觀念和法律意識，明確各同學人身傷害事故發生時負責人與各同學雙方的責任，保護各同學和負責人的合法權益，保證此次外出遊玩工作的順利進行。___和負責人雙方自願簽訂如下協議：
第一條：甲方由乙方帶隊外出取於自願，並承諾遵守本協議之規定。
第二條：甲方外出遊玩可能出現的個人安全、經濟等問題，乙方不承擔任何責任，由甲方自己承擔。
第三條：甲方不得擅自離開團隊，給集體或團隊帶來不必要的麻煩，否則後果自負。
第四條：在外出遊玩期間發生事故，甲方使本人或他人人身、財產等造成的傷害，乙方不承擔任何責任。
第五條：甲方應切實注意個人財產安全，不得非法佔有他人財物，因自身原因保管不善而造成財產損失的，由甲方自行負責，乙方不承擔任何責任。
第六條：如甲方給他人造成損害的，由甲方個人承擔一切賠償責任。
第七條：甲方應切實嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責，乙方不承擔任何責任。
第八條：到達遊玩地點,甲方要遵守遊樂場所的安全提示,游泳必須在指定區域,上船遊玩必須穿救生衣,如若不安提示自行做主,出現安全事故,乙方不承擔任何責任。
第九條：遊玩期間,禁止追車、吊車,禁止活動過程中故意語言中傷他人。
第十條：本協議一式兩份，甲乙方各一份,自雙方簽字後方可生效，乙方確定甲方安全返回學校後自動解除。
甲方：乙方：
簽字：簽字：
安全協議書
工程名稱：烏魯木齊南湖紙業西片區棚戶區改造4#、5#、7#、9#專案 安全目標：死亡重傷率為零，輕傷為2.5‰
專案分部分項班組長：同志
為了切實落實安全生產責任制和貫徹實施總公司安全管理制度，確保工程安全生產，維護企業和個人生命財產，通過班組安全教育及學習培訓，現與你簽訂安全協議，請各班組長務必落實到每一位工人身上，切實做到人人重視安全。從簽訂本協議之日起，你將對你班組在該工程參與施工人員的安全負責，每班人員在操作前應進行崗前交底，使每個操作人員都明白操作過程中應注意的安全事項，防止事故發生。
希望各班組長認真學習國家有關安全施工規範、標準及各級主管部門的規定，簽訂安全協議目的是使各班組長都重視安全，共同管理，避免事故發生。
如因不按照安全施工規範、標準操作，上班不戴安全帽，高處作業不繫安全帶等違章操作，引起參與本工程建設各方的罰款均由各班組長承擔。
專案經理：(簽字)年月日
班 組 長：(簽字)年月日
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