針對目前社會治安、交通安全及其他不安全因素增多的實際，為確保學生有效的完成教學實習，成都理工大學工程技術學院土木工程系與實習學生就生產實習期間的安全達成如下共識，並簽定本安全責任書。
1.遵守國家法律、社會公德和校紀校規，遵守實習紀律，言行不能有損大學生形象;
2.遵守交通法規，注意鐵路、公路交通安全;
3.認真接受帶隊指導教師、工地指導教師的安全教育，進入工地施工現場前，認真領會工地各項安全規章制度和安全措施，認真聽取工程技術人員對工人班組的安全技術交底。
4.牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，熟識安全標誌，進入施工現場要帶好安全帽，穿好工作鞋。
5.發現不安全隱患，要及時通知有關人員，同學之間要互相關照，不得只顧自己而不顧他人。
6.工地實習期間嚴禁吸菸喝酒，不得在工地作業區內玩耍、嬉笑、追逐、打賭，以防無故相碰、意外滑倒和誤入危險區域等。
7.注意休息和調養，防止生理和心理的過度疲勞。進入現場時，要堅持充沛體力。若有頭痛、頭暈、乏力、心率過快等病症時，嚴禁進入作業區域;有恐高症的同學不得進入高空作業區域。要善於穩定情緒，控制自己。在情感激昂、心情不安、身心不支的情況下，不得進入施工作業區域。
8.不得不懂裝懂、自作聰明、自以為是，未經許可，不準任意使用、觸動規定外的機械裝置和電器裝置，以防違章操作，電器漏電，而誘發事故。
9.要按規定使用勞保用品，如接觸毒性，腐蝕物品要戴隔離手套，在耀眼強光下操作要戴上墨鏡，出入黑暗場所要隨身攜帶手電筒。
10.出入工地和作業區域要走有護棚的安全通道。上下樓和登高要走有可靠安全保障的通道，如已完成並使用的樓梯道。不得在未經防護的陽臺之間、外腳手架等非規定通道攀登，更不能利用起重機臂架等施工設施攀登。可供人上下的梯子應有護欄護手，梯腳的基座應堅實，不得墊高使用。斜梯子上端應有固定措施，踢腳下應有防滑措施。腳手踏板應平穩、牢固，在上面行走時要注意力集中，防止踏空或踏上挑頭板。
11.實習學生必須在工地技術人員指導下參與臨邊作業，不得在無防護措施的臨邊處逗留。
12.不得依靠防護欄和在護欄處擁擠。無覆蓋洞口處有墜物造成傷害的危險，應注意保護自己。
13.乘坐人貨兩用電梯要服從司機師傅指令，電梯門關閉後，才允許開動;電梯停穩後，電梯門才允許開啟，嚴禁超載，以防墜落事故。
14.井道四周應全封閉防護，嚴禁將頭，手及物料伸入。
15.在起重機落物半徑內，行走要按畫出的專門路線，不得進入吊裝禁區，嚴禁在起重機臂或正在吊裝的構件下穿過或逗留，以防重物墜落，砸傷人員。
16.實習學生不得參與在無隔離措施情況下上下交叉作業。
17.實習學生不得進入拆除模板、拆卸腳手架等監護區域。
18.不得在高空作業的正下方作業或通過。
19.要注意施工現場架設的低壓電線和用電裝置的用電安全，防止因電線破皮，裝置接地不良等因素，造成漏電，傷及自身。嚴禁在高壓線下停留，謹防起重機操作失誤，觸及電線，發生危險。
20.實習學生不得進入變電室、配電室、易燃易爆物品倉庫。
21.油庫、油漆倉庫等掛牌禁火區域禁止一切可引起明火的火種進入。施工中動用明火，如電焊、氣焊等掛牌禁火區域，禁止一切可引起明火的火種進入。施工中動用明火，如電焊、氣焊等，在動火時必須派監護人員值班，高空明火作業，必須在其下方採取隔離措施，不得使火種從高空散落。
22.施工中一切伸向高空的金屬架子、機械和超過30M的建築，都應設定防雷裝置和接地裝置，但雷雨天，實習學生應注意不要進入高空作業區，不要接觸塔吊等裝置，不要接打手機電話。
23.雨雪天或進入潮溼作業區域，要注意防滑，防凍。遇到大風、暴雨、濃霧等惡劣氣候時，實習學生不得進入施工作業現場。
24.學生個人聯絡單位進行實習的，由實習接收單位負責學生實習期間的安全管理，學生出現一切不良後果和損失(包括人身傷害事故)，學院概不負責;
25.本責任書安全責任的主體是學生本人，學生應該自覺全面遵守執行有關規定;學生家長要主動配合指導教師對子女進行安全教育;如學生在實習期間，由於違反操作規程，麻痺大意，不遵守上述規定及其它安全規定等原因，所造成的後果和損失(包括人身傷害事故)，學院不承擔任何法律和經濟責任;
26.本責任書經學生簽字後生效，有效期至學生生產實習課程結束。
學生手寫簽名：
日 期： 年 月 日
頂崗實習是學生融入社會的初始階段，是培養實習生與人相處、把知識和技能用於社會的關鍵時期，是教學的延續。實習期間實習生的安全、守紀、管理等一直是學校、企業、家長最為關心的問題，為加強實習管理，提高實習質量，確保實習生人身安全，保證實習工作順利進行，現由系科代表學校和學生及家長簽訂安全責任書如下：
1、實習生應遵守學校實習管理有關規定，以高度負責的態度對待頂崗實習，順利完成各項實習任務;
2、實習生必須嚴格遵守企業的各項規章制度，嚴格遵守崗位安全操作規程及用人單位為保證實習安全所規定的一系列相關制度;
3、實習生必須遵守遵守企業作息制度，做到不遲到、不早退，不無故不參加實習，離開實習崗位須經實習指導老師批准，離開或調整實習單位實習生必須書面申請，家長簽字，經學校書面批准並和企業協調後，方可實行，否則因實習生私自離開而造成的一切後果均由實習生承擔;
4、實習生私自離開實習崗位或實習單位者，一律視為曠課，曠課一律按《江蘇省中等職業學校學生學籍管理規定》處理;
[注：一學期曠課累計超過六十學時或在實習期間曠課累計超過九十學時(曠課一天按6學時計或實際課時計)者，學校作出勒令退學或開除學籍的處分。]
5、實習生應樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀和勞動觀，誠實做人，踏實做事，以單位為家，為單位著想，維護單位利益;
6、實習生應尊敬領導，尊重師長，不頂撞領導、實習指導老師，能接受批評，有則改之，無則加勉，處理好同事、鄰里關係，吃苦肯幹，不打架、不吸菸、不酗酒，不賭博，按時回宿舍就寢，不與社會閒雜人員交往，遵守社會公德、遵守社會法令;
7、實習生應強化自我保護意識，時刻注意安全，特別是交通安全、不違反交通規則，不乘坐無牌、無證、超載的車輛、船隻和非客運的車輛、船隻，注意個人財物安全，嚴格按程式操作，注意操作安全;
8、實習生不得到山塘水庫及江河湖泊游泳，不攀爬危險物，不輕信他人誘惑，導致誤入傳銷窩點等，否則由此引起的一切後果自負;
9、實習期間實習生交通費、生活費等原則上自理，如學校與實習單位有協議或實習單位有規定的，按協議或規定辦理;
10、家長在實習生實習期間，要加強對其職業道德和崗位穩定教育，經常瞭解其實習、生活情況，確保每週和實習生聯絡一次，如遇異常情況家長有責任及時和班主任聯絡。實習生應定期向家長報平安並彙報實習情況。
11、實習結束後，實習生應完成實習鑑定表等資料，實習單位根據實習生表現出具書面鑑定意見和實習成績。實習單位的鑑定和實習成績是構成畢業成績的重要組成部分，實習成績不合格者，不予畢業。
本責任書一式三份，實習生、家長和系部各執壹份。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
學生安全責任承諾書
學生安全責任意識是學生安全的重要保障，尤其是在校外開展實習活動期間，學生的安全工作,責任更是重於泰山。為確保在校外開展實習活動期間學生的生命和財產安全,確保完成教育教學任務，結合我院實際，特制定本責任承諾書。
1、學生承諾離校期間妥善保管好自己的財物，現金和個人物品謹慎使用和保管。不得攜帶國家明文規定的違禁物品。違反以上要求造成錢物損失，經國家有關管理部門查無結果的，由學生自己負責。
2、學生承諾嚴禁在校外實習期間到江河、池塘和水庫等處游泳，凡違反此規定，一旦發現或者有人舉報屬實則進行紀律處分，情節嚴重者將給予開除學籍處理(對知情不報者，予以警告處分)，違此而造成的損失由學生本人及家長承擔。
3、學生承諾在校外實習期間，要嚴格遵守學院和實習單位制定的規章制度及安全操作規程，服從實習單位領導和實習指導老師的管理和安排。確因事需離開實習場所和實習單位，必須履行書面請假手續，否則按曠課論處。因不遵守學院和實習單位制定的規章制度及安全操作規程而造成的一切後果由學生及家長承擔，並按學院管理規定進行處理。
4、學生承諾在校外學習期間，不得進入違法的營業性娛樂場所，不得從事違法的商業性質活動，由此引起的糾紛或造成的損失引學生本人承擔。
5、學生承諾離校期間遵守交通規則，因各種原因發生的交通安全事故，由交通管理部門根據相關法律法規處理。因違反交通規則所造成的損失由學生自負。
6、學生承諾嚴格遵守國家法律法規、社會公德和學院、系、專業、班級制定的紀律條例及相關規章制度，凡因違反國家法律法規、社會公德、紀律條例及相關規章制度而造成的損失由學生自己承擔，並按學院規管理規定進行處理。
7、學生承諾在校外實習期間，凡需離開實習場所和實習單位，都必須履行書面請假手續。非實習時間、請假或不假離開實習場所和實習單位後所發生的安全事故由學生自己承擔。
8、學生承諾在校外實習期間應當自覺遵守公民道德規範，自覺遵守實習單位的各項管理制度。在實習期間不得有酗酒、打架鬥毆、賭博、吸毒，傳播、複製、販賣非法書刊和音像製品等違反治安管理規定的行為;不得參與非法傳銷和進行邪教、封建迷信活動;不得從事或者參與有損學校形象、有損社會公德的活動。
9、學生承諾使用計算機網路，應當遵守國家和學校關於網路使用的有關規定，不得登入非法網站、傳播有害資訊。
10、學生承諾到達校外實習單位後立即與係指定的實習指導教師或輔導員取得聯絡以及按照規定的實踐實習程序安排計劃，完成畢業設計(論文)導師佈置的任務。並且，自覺參加實習單位考核，並按學校通知的時間返校。
11、本安全承諾書一式兩份，由學生本人和家長本人簽字，一份留存系裡，一份由學生儲存。
學生簽名： 家長簽名：
年 月 日 年 月 日
校外實習學生家庭聯絡人： 聯絡電話： 家庭詳細住址： 實習地點：
校外實習學生聯絡電話： E-mail:
為確保學生實習中的人身、財產安全，創造良好的實習氛圍，圓滿完成實習任務。根據學院校外實習的工作要求，採取層層落實責任制，特與實習學生簽訂本責任書。
1.此次安全責任的主體是學生本人。學生在外出實習實訓，必需告知家長實習單位情況，並徵得家長同意。
2.學生在外出實習實訓過程中，要聽從實習單位領導、老師的指揮，服從管理。
3.外出實習期間學生要嚴格遵守實習單位的各項規章制度，增加安全防範意識，提高自我保護能力。
4.保守單位或當事人的祕密，不在公開場合談論實習中的人與事，不做有損大學生形象的事。
5.外出實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。
6.外出實習期間，注意交通安全，遵守交通規則，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。
7.實習期間，未經批准，不得擅自離開實踐單位從事任何與實踐無關的活動。如確因需要離開時，須經實習單位負責人批准，並及時告知去向。
8.參加實習實訓的學生，要定期向校內指導教師彙報實習情況，發生特殊問題應隨時報告，不得拖延。
9.實習期滿後，學生應按期返校，如有特殊情況不能按時返校，必須經系(部)主任及指導老師同意，否則按未完成實習任務處理。
10.本協議書一式兩份，學生所在系及學生本人各持一份。
以上條款學生應全面遵照執行，學生校內指導教師負責落實，系領導負責檢查。學生違反上述規定，所造成的後果和損失(包括人身傷害事故)，由學生本人負責。此安全責任書自簽定之日起生效，至實習結束之日止。
學生簽名：
年 月 日
1、畢業頂崗實習期間本人服從實習單位和學院領導、老師的管理，聽從安排，努力工作。嚴格遵守實習單位的各項規章制度，不作有損於企業和學院形象的事。
2、本人畢業頂崗實習時間自xx年xx月xx日起，保證按時回校參加畢業論文答辯等事宜。
3、本人畢業頂崗實習期間做到按時上下班，不擅離工作崗位。不抽菸，不喝酒，不發生打架罵人等惡性事件，做一個講文明，守公德的畢業生。
4、本人不得擅自向實習單位提無理意見和要求，有問題可向實習指導老師或輔導員老師反映，由老師視具體情況出面進行協商，解決。
5、增強安全意識，實習期間如因個人原因(過錯或過失)造成人身傷害，由本人承擔全部責任。
6、實習期間，本人應服從實習單位的管理，定時與實習指導老師或輔導員老師聯絡，彙報個人工作情況。
7、本人實習期間如發生違紀違法事件，按學校管理規定和有關法律、法規接受相應的處罰。
8、本人實習期間保證按時完成學校安排的學習任務和工作。
9、本人已認真閱讀《嘉興南洋職業技術學院畢業頂崗實習責任書》，已領會其精神，並自願簽訂本責任書。
學生(簽名)
xx職業技術學院
20xx年11月
本人由於 原因，申請離校到 單位 ，離校時間為 年 月 日至 年 月 日，並承諾如下：
1.本人將嚴格履行學院離校審批程式，經學院相關部門稽核批准後才離校;
2.按規定時間到實習單位實習，如需調換實習單位，需及時通知本人輔導員或校內畢業指導教師;
3.到崗兩天內報告本人輔導員和畢業指導教師，並留下本人可及時聯絡的通訊方式，保證每週至少一次通過電話、QQ、簡訊等方式與本人輔導員或畢業指導教師保持聯絡;
4.自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學校的規章制度，不做有損實習單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動;
5.提高安全防範意識，因違章操作造成本人及單位人員發生人身事故或給用人單位的造成財產損失，由學生本人和單位協商解決;
6.校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現交通安全等意外事故，本人承擔全部責任;
7.學生實習結束，應按規定時間返校。如有其它原因不能返校的，需及時通知本人輔導員或校內畢業指導教師說明情況，在徵得同意的情況下才能延期返校，並辦理相關手續。如學生本人擅自延期返校，期間發生的安全事故或人身傷害、財產損失事故，學校不承擔任何責任;
8.學生實習期間，在校內外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任;
9.學生實習期間，在學校管理職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，願意承擔相應的責任，並按學校相關規定接受處理。
學院(部)
學號：
班級：
學生簽字： 家長簽字： 院部簽字(蓋章)：
聯絡電話： 聯絡電話：
年 月 日
“實習必須安全，安全為了實習”。為確保學員安全順利完成實習任務，制定如下實習制度：首先，家長鬚同意子女參加實習，配合學校對學生進行安全教育，以防止出現違紀和安全事故。但如果該學生在此期間出現違紀行為和安全事故，由學生本人負全部責任，與學校無關，且學校視情節給予處分。以下作為責任狀鑑約，請學生及學生家長認真閱讀，並簽名同意或放棄!
⑴實習期間必須完全服從指導老師管理，不服從管理地禁止上實習課;
⑵學生分組分機實習時，嚴格執行單人單機操作規程，嚴禁多人同時操作。
⑶實習中使用的刀具、量具、工件為學校所有，學生在使用過程中應當愛護，實習結束後，應如數歸還。損壞、丟失照價賠償。
⑷上機操作期間，必須全神貫注，不允許擅自離開機床或做與切削無關的工作，其他學員不得圍觀、喧鬧，不得穿拖鞋，應帶防護眼鏡，注意手和身體不能靠近正在旋轉的工件或車床部件。
⑸卡盤上工件必須夾緊後，再啟動開關，嚴禁一手撥動三爪卡盤，一手操作開關;自動加工時，須關閉防護罩;加工完成後，嚴禁用手去剎住轉動著的卡盤。
⑹必須嚴格遵守生產車間的安全操作規程和學校的規章制度，嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不得竄崗、離崗。
⑺開機前，工件必須夾緊牢靠，工件校正後，和工件加工完成卸下卡盤後，卡盤扳手必須立即撥出卡盤，嚴禁攜帶扳手的卡盤運轉。
⑻嚴格執行車刀刃磨安全操作規程，車刀刃磨時，不能用力過大，以防打滑傷手，如發現砂輪機聲音異常，應立即停機、報告，學員刃磨刀具時，嚴禁無關人員在砂輪機旁邊圍觀，喧譁。
⑼實習課期間，不得遲到、早退，外出須請假，執行課間點名制度。
⑽應按規定服裝著裝，要扣好袖釦，紮好衣褲，男學員要理短髮，女學員要戴好工作帽。
⑾進入實習室，未經許可不得隨意接觸任何裝置，禁止亂開亂動非實習裝置。
⑿其他危害自身和他人安全、損壞裝置的行為。
以上諸條，違反其中一條，扣分2分，並停上實習課一週;如第二次出現違紀，取消其實習課。並取消其技能資格!
⒀遇到別人觸電時，切不可用赤手拉觸電者，應迅速將電源切斷。
以上制度必須嚴格遵守，凡違反本制度而釀成人身、財產等安全事故的，以及在實習期間不服從管理的，一切後果由學生自己承擔。
本人因__________自聯實習 ，申請離校到_____實習，離校時間為20xx年2月至20xx年4月，並承諾如下：
1、本人將嚴格履行學院離校審批程式，經學院相關部門稽核比準後才離校;
2、按規定時間到實習單位實習，如需調換實習單位，需及時通知本人輔導員;
3、到崗兩天內報告本人輔導員，並留下本人可即聯絡的通訊方式，保證每週至少一次通過電話、QQ、簡訊等方式與輔導員保持聯絡;
4、自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學校的規章制度，不做有損實習單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動;
5、提高安全防範意識，因違章操作造成的本人及單位人員發生人身事故或給用人單位造成的財產損失，由學生本人和單位協商解決;
6、校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現交通安全等意外事故，本人全部責任;
7、學生實習結束，應按規定時間返校。如有其他原因不能返校的，需及時通知輔導員說明情況，在徵得同意的情況下才能延期返校，並辦理相關手續。如學生本人擅自延期返校，期間發生的安全事故或人生傷害、財產損失事故，學校不承擔任何責任;
8、學生實習期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任;
9、學生實習期間，在學校管理職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任。
本人將嚴格履行上述承諾，如有違反，願承擔相應的責任，並按學校相關規定接受處理。
學號： 班級：
學生簽字： 聯絡電話：
家長簽字： 聯絡電話：
輔導員簽字： 系簽字(蓋章)：
年 月 日
應學生和學生家長的要求，學院同意學生不參加學院統一安排的實習。就學生自己聯絡實習單位實習的有關事宜達成以下意見：
一、學生自己負責聯絡實習單位，完成實習的所有任務。
二、學生應和實習單位簽定《邯鄲學院學生自主實習稽核表》，並交實習生所在系(二級學院)一份備案。
三、學生應經常和所在系(二級學院)班主任聯絡，定期向班主任通告本人的實習狀況。
四、學生在實習期間，由家長負責學生實習期間的安全監護，出現人身或財產安全問題，責任自負。
五、學生在實習工作結束後，必須向本人所在繫上交實習報告和實習鑑定等實習材料。否則，實習成績不予承認。
學生簽名： 日期：
家長簽名： 日期：
甲方：xx大學
乙方：：(_____級_____________班________同學家長) 丙方(企業)：
最近，學生及學生家長向學校提出書面申請，自願要求提前到企業進行頂崗實習和畢業設計。學校根據《優秀學生提前頂崗實習細則》之要求，同意其頂崗實習，但為了明確實習期間的安全責任，特簽訂本安全責任書：
1、乙方同意子女提前參加實習和畢業設計，乙方有責任對其子女進行監護，教育子女遵紀守法，以防止出現違紀違法和安全事故。如該子女在此期間出現違紀違法行為和安全事故，將由乙方和學生本人負全部責任，與甲方無關。
2、乙方子女在實習期間自覺遵守乙方的規章制度，服從乙方工作安排，遵守安全工作規程，文明有禮，勤學肯幹，在學習知識掌握技能的同時一定要注意保護自己，特別注意工作期間的交通安全和工作安全。如果在實習期間不遵守用工企業單位的各項要求和操作規程而出現的各種安全事故，將由乙方和學生本人負全部責任，與甲方無關。
3、甲方負責做好與乙方的溝通工作，密切關注乙方子女的實習情況，及時掌握乙方子女在企業用工的一切情況。
4、丙方要對該實習員工(學生)進行安全知識、用工紀律等方面的教育，對實習生進行考核評定。
5、甲方要求乙丙雙方簽訂用工合同(協議)，承擔相關責任。
6、本責任書一式三份，甲、乙、丙三方各儲存一份。
7、本責任書由簽訂之日起生效。
甲方：
乙方：
丙方：
乙方(學生)：
年 月 日
根據教育部、省教育廳有關檔案精神，結合我分院實際，為確保學生有效的完成教學頂崗實習，分院與頂崗實習學生就頂崗實習期間的安全達成如下共識，並簽定本安全責任書。
一、學生必須如實向班主任、輔導員老師提供有效的聯絡方式(聯絡電話或QQ號)，保證每月至少與指導老師聯絡一次，彙報實習情況。如因提供的聯絡方式出現問題，一切後果自負。
二、學生不得到營業性娛樂場所和具有安全隱患的崗位實習;不得從事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、國家規定的第四級體力勞動強度實習勞動。
三、學生應遵守學校有關規章制度:1、在頂崗實習期間往返要遵守交通規則，結伴而行，保管好自己的貴重物品。2、不允許獨自外出遊玩，嚴禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。3、嚴禁乘坐無證無照非法營運的車輛。4、保持高度警惕，不要輕信同學、朋友介紹好工作的謊言，以免誤入傳銷歧途。5、不準無故曠工、曠課、遲到、早退，不準尋釁鬧事、打架鬥毆或在外酗酒、賭博及從事傳銷活動等其它違規違紀的行為。6、不得從事與工作內容無關的應酬。7、不得私自在外聯絡住宿。
四、學生嚴格遵守單位的紀律及規章制度:1、做好身份轉換，調整好心態，服從安排，認真履行崗位職責,對單位負責。2、要按照單位的規章制度辦事，遵守單位安全管理制度，遵守操作規程，謹防出現工傷事故。3、要愛護單位財物。4、嚴格遵守保密制度，保守工作祕密。5、在實習單位應尊重指導教師，虛心學習,儘快掌握知識、技能。
五、若遇到重大問題，學生應及時與指導老師聯絡，由學校與頂崗實習單位協商解決，學生不得與頂崗實習單位直接發生衝突。若因學生原因造成學校聲譽受損，學校將根據有關規定給予相應處分。
六、本責任書安全責任的主體是學生本人，學生應該自覺全面遵守執行有關規定;學生家長要主動配合，對子女進行安全教育;如學生違反上述規定，所造成的後果和損失(包括人身傷害事故)，由學生及家長承擔安全責任，學校不承擔任何法律和經濟責任。
七、本責任書有效期至學生頂崗實習結束安全返校為止。
八、本協議未盡事宜，雙方協商解決。
學生(簽字):
聯絡電話
班主任(簽字):
家長(簽字):
聯絡電話:
二〇xx年x月x日
本人由於_____原因，申請離校到_____單位_____，離校時間為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，並承諾如下：
1.本人將嚴格履行學院離校審批程式，經學院相關部門稽核批准後才離校;
2.按規定時間到實習單位實習，如需調換實習單位，需及時通知本人輔導員或校內畢業指導教師;
3.到崗兩天內報告本人輔導員和畢業指導教師，並留下本人可及時聯絡的通訊方式，保證每週至少一次通過電話、QQ、簡訊等方式與本人輔導員或畢業指導教師保持聯絡;
4.自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學校的規章制度，不做有損實習單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動; 5.提高安全防範意識，因違章操作造成本人及單位人員發生人身事故或給用人單位的造成財產損失，由學生本人和單位協商解決;
6.校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現交通安全等意外事故，本人承擔全部責任;
7.學生實習結束，應按規定時間返校。如有其它原因不能返校的，需及時通知本人輔導員或校內畢業指導教師說明情況，在徵得同意的情況下才能延期返校，並辦理相關手續。如學生本人擅自延期返校，期間發生的安全事故或人身傷害、財產損失事故，學校不承擔任何責任;
8.學生實習期間，在校內外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任;
9.學生實習期間，在學校管理職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，願意承擔相應的責任，並按學校相關規定接受處理。
_____學院(部)
學號：_____
班級：_____
學生簽字：__________ 家長簽字：__________院部簽字(蓋章)：
聯絡電話：__________ 聯絡電話：__________
為加強實習管理，提高實習質量，確保實習生人身安全，保證實習工作順利進行，現由新和縣幼兒園和實習生簽訂此協議：
1、實習生應遵守幼兒園實習管理有關規定，以高度負責的態度對待實習工作，順利完成各項實習任務;
2、實習生必須嚴格遵守幼兒園的各項規章制度;
3、實習生必須遵守幼兒園作息制度，做到不遲到、不早退，離開或調整實習單位實習生必須提出書面申請，家長簽字，經幼兒園書面批准後上報縣教育局，方可實行，否則因實習生私自離開而造成的一切後果均由實習生承擔;
4、實習期間做到外出請假，住園實習生須遵守宿舍管理制度，做到不隨便外出，有事外出需請假，晚上不超過10:00回園，不在外留宿，週末回家要向園領導請假，按時返園。上班期間有事請假必須有家長簽字(或給領導打電話)，經幼兒園領導同意，上報教育局，方可請假。
5、住家實習生上下班途中注意安全，不在園期間的一切安全由家長負責，於幼兒園無關，有事請假必須有家長簽字，經幼兒園領導同意，上報教育局，方可請假。
6、實習生應樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀和勞動觀，誠實做人，踏實做事，以幼兒園為家，為幼兒園著想，維護幼兒園利益;
7、實習生應尊敬領導，尊重師長，不頂撞領導及實習指導老師，能接受批評，有則改之，無則加勉，處理好同事關係、吃苦肯幹，不信教、不穿奇裝異服、不打架、不吸菸、不酗酒，不賭博，按時回宿舍就寢，不與社會閒雜人員交往，遵守社會公德、遵守社會法令;
8、實習生應強化自我保護意識，時刻注意安全，不違反交通規則，不乘坐無牌、無證、超載的車輛、船隻和非客運的車輛、船隻，注意個人財物和人身安全;
9、實習生不得到水庫及河流游泳，不攀爬危險物，不輕信他人誘惑，否則由此引起的一切後果自負;10、要尊重幼兒的人格尊嚴和合法權利，要熱愛幼兒，堅持積極鼓勵、啟發誘導的正面教育，注重情感教育和榜樣教育。
11、嚴禁虐待、歧視、體罰和變相體罰、汙辱幼兒人格等損害幼兒身心健康的行為。
12、嚴格履行崗位職責，講究工作規範，自覺做到“六不”(不講教師忌語，不體罰變相體罰幼兒，不搞有償家教，不受收幼兒家長禮品。不參與黃、賭毒及一切封建迷信活動，不擅自向幼兒收費)。
13、貫徹執行《幼兒教師職業道德規範》,作風正派,為人師表,說話和氣，舉止大方。禁說粗話、髒話，強詞奪理,在園期間一律使用普通話，帶班時禁穿高跟鞋、拖鞋、光腳等，禁梳披肩發，禁戴戒指、耳環及較長的裝飾物，禁坐幼兒桌子，午休時禁大聲喧譁。
14、嚴格執行崗位職責及各項制度，工作盡職盡責，禁上班時竄班聊天，幹私活，吃東西，打接電話或用手機上網，禁吃幼兒食品，禁用幼兒用具。
15、積極參加園裡組織的集體活動，愛護幼兒園公物，保護門窗，電器,輕拿輕放各種用具，節約用水、用電、用煤氣等，用後隨手關閉，養成勤儉節約的好習慣。
16、實習結束後，實習生應完成實習鑑定表等資料，實習單位根據實習生表現出具書面鑑定意見和實習成績。實習單位的鑑定和實習成績是構成畢業成績的重要組成部分。
本責任書一式貳份，實習生和實習單位各執壹份。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
本人由於 想提高社會實踐鍛鍊能力 原因，申請離校到 *公司 單位 實習 ，離校時間為 20xx年 10 月 9 日至 20xx年 1月 13 日，並承諾如下：
1.本人將嚴格履行學院離校審批程式，經學院相關部門稽核批准後才離校;
2.按規定時間到實習單位實習，如需調換實習單位，需及時通知本人輔導員或校內畢業指導教師;
3.到崗兩天內報告本人輔導員和畢業指導教師，並留下本人可及時聯絡的通訊方式，保證每週至少一次通過電話、QQ、簡訊等方式與本人輔導員或畢業指導教師保持聯絡;
4.自覺遵守國家法律法規，遵守實習單位和學校的規章制度，不做有損實習單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動;
5.提高安全防範意識，因違章操作造成本人及單位人員發生人身事故或給用人單位的造成財產損失，由學生本人和單位協商解決;
6.校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現交通安全等意外事故，本人承擔全部責任;
7.學生實習結束，應按規定時間返校。如有其它原因不能返校的，需及時通知本人輔導員或校內畢業指導教師說明情況，在徵得同意的情況下才能延期返校，並辦理相關手續。如學生本人擅自延期返校，期間發生的安全事故或人身傷害、財產損失事故，學校不承擔任何責任;
8.學生實習期間，在校內外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任;
9.學生實習期間，在學校管理職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，願意承擔相應的責任，並按學校相關規定接受處理。
學院(部)資訊工程
學號：
班級：
學生簽字： 家長簽字： 院部簽字(蓋章)：
聯絡電話： 聯絡電話：
年 月 日
1、畢業頂崗實習期間本人服從實習單位和學院領導、老師的管理，聽從安排，努力工作。嚴格遵守實習單位的各項規章制度，不作有損於企業和學院形象的事。
2、本人畢業頂崗實習時間自xx年xx月xx日起，保證按時回校參加畢業論文答辯等事宜。
3、本人畢業頂崗實習期間做到按時上下班，不擅離工作崗位。不抽菸，不喝酒，不發生打架罵人等惡性事件，做一個講文明，守公德的畢業生。
4、本人不得擅自向實習單位提無理意見和要求，有問題可向實習指導老師或輔導員老師反映，由老師視具體情況出面進行協商，解決。
5、增強安全意識，實習期間如因個人原因(過錯或過失)造成人身傷害，由本人承擔全部責任。
6、實習期間，本人應服從實習單位的管理，定時與實習指導老師或輔導員老師聯絡，彙報個人工作情況。
7、本人實習期間如發生違紀違法事件，按學校管理規定和有關法律、法規接受相應的處罰。
8、本人實習期間保證按時完成學校安排的學習任務和工作。
9、本人已認真閱讀《嘉興南洋職業技術學院畢業頂崗實習責任書》，已領會其精神，並自願簽訂本責任書。
學生(簽名)
嘉興南洋職業技術學院
20xx年11月
甲方：
乙方(學生)：
為共同做好學生的實習工作，加強實習期間的管理，使學生的實習安全、有序地進行，達到提高技能，培養人才的目的，特制定如下協議：
一、實習時間及內容
1、實習時間：自____年____月____日到 ___年__月___日
2、 實習內容：具體實習崗位和內容經甲方同意後由實習單位統一安排。
二、甲方的責任
1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。
2、協助企業對實習生進行常規管理，教育實習生遵規守紀，適時進行安全生產教育和法制教育。
3、負責實習生的考評與實習成績評定。
4、協調企業處理好實習與生產的關係。
三、乙方的責任
1、嚴格按照實習要求進行實習，服從實習單位安排和管理，遵守實習單位的作息時間和規章制度，刻苦學習專業技能。
2、遵紀守法，嚴格遵守企業的規章制度。
3、在實習期間，實習生不得擅自離崗、換崗、轉崗和中止實習，確保實習的順利完成。
4、乙方實習前必須簽訂實習安全協議書。
四、違約責任
1、乙方在實習期內，由於客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協助乙方共同向有關方面追究責任;乙方個人自主選擇實習單位的，如出現安全問題由乙方自己負責處理。
2、如果乙方因違反本協議以及學校、實習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔責任。
3、乙方到達實習單位後，確需中途離開單位或終止實習，必須提出書面申請、徵得實習單位指導教師及學校指導教師同意批准，並跟實習單位辦理有關手續後方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方本人承擔。
五、其它約定
1、實習期為： 年 月 日至 年 月 日。
2、以上未盡事宜，雙方協商處理。本協議一式兩份，學院和學生各留一份，雙方簽字後生效。
甲方：
乙方(學生)：
年 月 日
頂崗實習是學生融入社會的初始階段，是培養實習生與人相處、把知識和技能用於社會的關鍵時期，是教學的延續。實習期間實習生的安全、守紀、管理等一直是學校、企業、家長最為關心的問題，為加強實習管理，提高實習質量，確保實習生人身安全，保證實習工作順利進行，現由系科代表學校和學生及家長簽訂安全責任書如下：
1、實習生應遵守學校實習管理有關規定，以高度負責的態度對待頂崗實習，順利完成各項實習任務;
2、實習生必須嚴格遵守企業的各項規章制度，嚴格遵守崗位安全操作規程及用人單位為保證實習安全所規定的一系列相關制度;
3、實習生必須遵守遵守企業作息制度，做到不遲到、不早退，不無故不參加實習，離開實習崗位須經實習指導老師批准，離開或調整實習單位實習生必須書面申請，家長簽字，經學校書面批准並和企業協調後，方可實行，否則因實習生私自離開而造成的一切後果均由實習生承擔;
4、實習生私自離開實習崗位或實習單位者，一律視為曠課，曠課一律按《江蘇省中等職業學校學生學籍管理規定》處理;
[注：一學期曠課累計超過六十學時或在實習期間曠課累計超過九十學時(曠課一天按6學時計或實際課時計)者，學校作出勒令退學或開除學籍的處分。]
5、實習生應樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀和勞動觀，誠實做人，踏實
做事，以單位為家，為單位著想，維護單位利益;
6、實習生應尊敬領導，尊重師長，不頂撞領導、實習指導老師，能接受批評，
有則改之，無則加勉，處理好同事、鄰里關係，吃苦肯幹，不打架、不吸菸、不酗酒，不賭博，按時回宿舍就寢，不與社會閒雜人員交往，遵守社會公德、遵守社會法令;
7、實習生應強化自我保護意識，時刻注意安全，特別是交通安全、不違反交通規則，不乘坐無牌、無證、超載的車輛、船隻和非客運的車輛、船隻，注意個人財物安全，嚴格按程式操作，注意操作安全;
8、實習生不得到山塘水庫及江河湖泊游泳，不攀爬危險物，不輕信他人誘惑，導致誤入傳銷窩點等，否則由此引起的一切後果自負;
9、實習期間實習生交通費、生活費等原則上自理，如學校與實習單位有協議或實習單位有規定的，按協議或規定辦理;
10、家長在實習生實習期間，要加強對其職業道德和崗位穩定教育，經常瞭解其實習、生活情況，確保每週和實習生聯絡一次，如遇異常情況家長有責任及時和班主任聯絡。實習生應定期向家長報平安並彙報實習情況。
11、實習結束後，實習生應完成實習鑑定表等資料，實習單位根據實習生表現出具書面鑑定意見和實習成績。實習單位的鑑定和實習成績是構成畢業成績的重要組成部分，實習成績不合格者，不予畢業。
本責任書一式三份，實習生、家長和系部各執壹份。
實習生簽名： 班級：
家長簽名： 電話
班主任簽名： 系部蓋章：
年 月 日
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