申請人:_______________ 年齡:_____
性別:______ 住址:______________
(法人或者其他組織名稱:______________ 住址:______________
法定代表人或者主要負責姓名:__________ 職務:______________)
委託代理人:________ 住址:__________________________________
被申請人:__________ 住址:__________________________________
法定代表人或者主要負責人姓名:__________ 職務:__________
行政複議請求:________________________________________________
事實根據和理由:______________________________________________
此致
_______行政複議機關