法院調解申請書（通用3篇）

法院調解申請書 篇1

請人：姓名(或用人單位名稱)性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××法院申請調解，請依法調解

(申請人簽名或蓋章)

年月日

法院調解申請書 篇2

在填寫下面的申請表前，本人 保證已認真閱讀並理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內容，並對自己的申請承擔責任。

我申請第 種和解方式(1、法官助理庭前調解;2、特邀調解員調解;3、商會調解;4、律師和解;5、保險公司和解)。

申請人：

年 月 日

法院調解申請書 篇3

上訴人(原審原告)李，男，20xx年生，漢族，農民，住xx縣xx鎮孔灣村三組。

上訴人(原審原告)李，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。

法定代理人李(李之父)。

上列當事人的委託代理人李，律師事務所律師。

上列兩當事人的委託代理人袁，男，教師，住xx縣xx中學宿舍。

被上訴人(原審被告)xx縣xx鎮集體商業總店(下稱商業總店)，住所地xx縣xx鎮街道。

法定代表人朱，商業總店經理。

委託代理人陳，江蘇律師事務所律師。

委託代理人祝，男，xx縣合作社科長，住xx縣合作社宿舍。

案由：人身損害賠償

上訴人李、李不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。

20xx年10月12日李從商業總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用於照明發生爆炸，致李、李父子被燒傷。經醫院診斷：李為左上肢、右下肢10%面積Ⅱ°燒傷;李頭、頸、胸、雙上肢13%面積Ⅱ°～Ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑑定李面部損傷屬五級傷殘。李父子住院治療期間，商業總店支付了醫療費1萬元。

爾後，雙方就賠償問題協商未果，李、李於20xx年5月訴至原審法院，要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李、李訴訟請求後，李、李不服，向本院提起上訴。

本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成以下協議：

一、商業總店賠償李、李經濟損失4?2萬元。扣除已付1萬元，餘款3?2萬元，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業總店負擔250元，李負擔50元。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收後，即具有法律效力。

審判長：沈

審判員：