申請撤銷仲裁調解協議書（通用3篇）

申請撤銷仲裁調解協議書 篇1

申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

被申請人：______________公司。

法定代表人：______________，職務：_________________經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：_________________

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為_______________於________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

本協議書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：_________________

被申請人：_________________

__________年______月______日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇2

申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。

被申請人：____________公司。

法定代表人：____________，職務：_______________經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為_______________於________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

本協議書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：_______________

被申請人：_______________

________年________月________日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇3

甲方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

乙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

丙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

丁方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就_______年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方於_______年____月____日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方_________萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於_______年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___________元整(大寫：_________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用___________元(大寫：_________________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。

甲方：_________________(簽字)

乙方：_________________(簽字)

丙方：_________________(簽字)

丁方：_________________(簽字)

見證人：_________________(簽字)

簽約日期：_________________

簽約地點：_________________