20xx年6月28日下午，公司在客運四公司會議室召開了京珠高速河南信陽7.22特別重大臥鋪客車燃燒事故調查報告案例分析通報會議。會議由公司總監張貴民主持，安全處及公司所屬各單位安全管理負責人蔘加了會議。會議紀要如下：
會議傳達了國務院京珠高速河南信陽“7·22”特別重大臥鋪客車燃燒事故調查組《京珠高速河南信陽“7·22”特別重大臥鋪客車燃燒事故調查報告》。
20xx年7月22日3時43分，京珠高速公路河南省信陽市境內發生一起特別重大臥鋪客車燃燒事故，造成41人死亡、6人受傷，直接經濟損失2342.06萬元。經調查認定，京珠高速河南信陽“7·22”特別重大臥鋪客車燃燒事故是一起責任事故。調查組對事故有關責任人員及責任單位的處理建議：威海交運集團客運二分公司經理劉昌珍等10人因涉嫌重大責任事故罪被批准逮捕;威海市交通運輸局局長、黨委書記連承鵬等32人給予黨紀、政紀處分。
會議結合公司安全工作實際進行了認真分析、研究，提出如下要求：
1、各單位認真學習分析國務院關於7.22事故調查報告，進一步提高對安全工作的認識，牢固樹立安全責任意識，嚴格履行職責。
2、認真排查站外經營車輛基本情況，各客運單位要會同運務處做好站外經營車輛進行整改，對整改不到位班線的要立即停班。
3、各客運公司、GPS監控中心聯合運務處排查稽核運營線路，重新核定線路，加強監控，杜絕不按規定班次線路營運現象。
5、車站嚴格履行稽核經營路線資格。
6、排查營運客車安全帶安裝情況，重點是途經高速的車輛，未按規定安裝安全帶的車輛嚴禁營運。
7、嚴格800公里以上班線車輛要配備3名駕駛員制度，防止疲勞駕駛。
8、嚴格報班制度，嚴格車輛營運管理制度。
20xx年7月2日
20xx年5月24日，公司召開了“雲嶺”0505水上交通事故分析會。會議由黃柏清總經理主持，副總經理馬玉龍，植國材、徐龍平，工會主席張家駿;機關部室負責人和在港船舶或在家公休的船長、政委、輪機長參加了會議。
會上“雲嶺”船長閔軍平同志陳述了事故經過情況和應汲取的事故教訓，海務部彙報了“雲嶺”0505事故處理情況與事故調查和事故主要原因和事故責任認定情況。參加會議的公司主管安全生產的領導，航運、技術、人力資源、船舶的領導等都作了交流發言。
會議，在進行了認真分析的基礎上，總經理黃柏清就認真汲取本航行事故的教訓、增強安全意識和責任心，搞好安全航行和預控提出五項要求:
1.要把安全放在突出的位置。牢固樹立“沒有安全就沒有浦遠”的思想。一定要加強安全生產的法制觀念，在日常的管理中“安全始終是第一位的”我們要認真處理好安全與生產、安全與效益的矛盾，要把握好安全工作的度和量。
2.要加強安全工作的責任心。這是體現一個員工的素質、是一個員工對工作認真負責的態度、是一個員工對企業的忠誠度的表現，我們要從小事做起，要大力開展加強責任心的教育。
3.要嚴格安全管理。船公司的管理是個綜合性的管理，他是個高風險、高投資、高回報的行業，其性質決定必須加強安全管理。船長是個技術幹部更是個管理幹部，要克服好人主義，要嚴格獎懲和責任追究，要管理好自己的團隊。
4.要注重和提高人的能力和素質。能力和素質是搞好工作的基本點，我們要經常反省自己，是否適應市場和企業發展的需要?適應企業的發展，加強新知識、新技術的學習。
5.提高和保持政令暢通，加強責任意識。要形成一級對一級負責，一級保一級，公司決定的事、領導決定的事必須做好，要辦好，這是對做好每項工作的基本要求。
會議決定對“雲嶺”0505水上交通事故進行內部通報，對事故的直接和連帶責任人提出了處理意見，對相關的管理責任部門主管人員實施了安全責任追究。
20xx年9月3日下午14：00，公司副總經理111在三樓會議室主持召開專題會議，主要內容是車間4#離心機事故情況分析與認定。參加會議人員有：會議紀要有以下內容：
一、事情經過
20xx年8月29日1：40分左右，DDGS操作人員0發現4#離心機聲音異常，隨即對講機通知當班值長0。0永軍趕到現場，發現情況確實異於平常，遂要求停機，並切開啟3#離心機，操作人員根據值班長要求進行停機操作，然後維修值班人員0得知後到達現場。在此過程中副電機外殼斷裂掉到地上(電機4顆固定螺栓無鬆動)。
二、裝置情況描述
該離心機為我公司相關技術人員通過技術談判交流後，委託0離心機制造有限公司進行裝置整體效能恢復。主要目的是充分利用現有閒置離心機裝置主要構件(包含閒置引進離心機轉鼓和海申離心機的基座和主副電機、電控櫃等)，通過小投入方式，降低公司維修費用和固定資產費用支出。離心機分離核心構件(轉鼓、螺旋)為20xx年引進alfalava產品。整個裝置維修完成後，於20xx年5月份開始在0車間試執行，執行相對較為穩定，振動值一直在國家規定標準內(≤11.2)。
三、裝置故障現場情況
裝置事故發生後，車間組織相關人員進行拆解和故障原因分析(見車間事故分析)。生產處相關人員全程參與，裝置故障現場主要表象為：
1、副電機外殼與地腳支架處斷裂，檢查電機前後端蓋、軸承、定子，未發現其他問題;
2、差速器聯軸器輸入軸斷裂;
3、大盤外側與差速器連線套管裂開，緊固螺栓扭斷(拉伸現象);
4、差速器輸出軸花鍵損壞，輸入軸花鍵輕微損壞;
5、內螺旋無積料現象。
通過檢查車間裝置維保記錄、關鍵裝置點檢記錄、裝置執行記錄等原始檔案，車間在裝置操作、維保，以及裝置出現問題後的緊急處置上，沒有發現裝置管理制度執行不利情況。
四、事故原因分析
在分析會上，1總指示大家放下包袱，暢所欲言，找出此次離心機故障形成的關鍵原因，舉一反三，進一步推動同類裝置的維保。生產處、0車間、0車間參會人員，針對裝置現場的照片，利用所掌握專業知識，通過推理、演示等方法，充分發表自己意見。分析過程中，意見主要集中在裝置最初故障點的發生位置，到底是電機，還是差速器與轉鼓連線處是真正的核心故障點，隨著分析的一步步深入，意見逐步趨向統一。同時，生產處聯絡此臺離心機生產廠家，廠家安排技術人員到現場一起幫助檢查和分析，最後的故障點集中在差速器與轉鼓法蘭盤連線位置。
五、事故結論
經過充分討論，本次會議最終認定故障點發生在螺旋大法蘭盤與差速器連線處，此處構件存在舊裂紋，裂紋不斷擴充套件，承受載荷能力降低，到達臨界點後，產生斷裂。由於離心機轉鼓轉速高達3000rpm，停機存在一定過程(約30min)，造成裝置二次損壞，二次損壞主要內容集中在電機、差速器、大小法蘭盤、軸承座等部位。
六、責任認定
此次裝置事故具有突發性和偶然性，公司使用離心機20xx年，此類裝置故障就此一例。但是作為固定資產直接使用和管理部門，0車間在裝置管理、維保過程中，在裝置技術能力、使用經驗和對裝置突發情況預判性方面還存在一些不足，負有管理責任。
七、預防措施與處理建議
1、車間總結此次裝置事故，形成學習培訓材料，對相關崗位員工進行進一步培訓。
2、生產處、車間加強對離心機等類關鍵裝置管控工作，積極與專業生產廠家進行技術溝通，及時掌握裝置新技術並適時應用。
3、處理建議：
對0車間主任0進行通報批評;
對0車間裝置主任0進行通報批評並扣罰當月度部分績效獎金。
20xx年8月5日14點40分，由段長主持在段辦二樓會議室召開了安全生產委員會會議，段黨政工團領導、段辦、黨辦、安監、技術、教育及運轉、檢修車間以及寶丰分段等領導參加了會議。會議對七月份的安全生產情況進行了分析，對八月份的安全重點工作進行了部署。現紀要如下：
一、七月份安全生產情況
(一)行車方面：
七月份，全段幹部職工按照段各項工作部署，強化安全管理，嚴格落實標準化作業，特別是認真貫徹執行大戰七、八、九安全控制措施，確保了安全生產的基本穩定。七月份消滅責任瞭望一般及其以上事故，截止7月31日，實現安全生產74天。七月份防止行車事故164件，其中防止險性事故10件，防止一般事故14，防止路外傷亡事故140件。
七月份發生行車關係問題25件，比上月的44件減少19件，下降43%;比去年同期的17件增加8件，上升47%。其中機車質量問題16件，比上月的31件減少15件，下降48%;輛故3件;坡停2件;弓網2件;分離1件;機車遲撥1件。按車間分：
洛陽運轉13件，比上月的20件減少7件，下降31%;比去年同期的11件增加4件，上升36%。其中機車質量問題5件，比上月的8件減少3件，下降38%;弓網2件;坡停2件;分離1件;輛故3件。
三西運轉2件，比上月的12件減少10件，下降83%，與去年同期的2件持平。其中機車質量問題2件，比上月的11件減少9件，下降82%。
寶丰運轉10件，比上月的12件減少2件，下降17%;比去年同期的4件增加6件，上升150%。其中機車質量問題9件，比上月的12件減少3件，下降25%;機車遲撥1件。
(二)監控裝置“用、管、修”方面
1、運器放風：七月份運器放風39件，比上月的36件增加3件，上升8%。其中乘務員責任放風30件，佔放風總數的78%，比上月的23件增加7件，上升31%，電務訊號不良放風7件，佔放風總數18%;平面調車放風2件(寶丰)，佔放風總數4%。按車間分為：
洛陽運轉放風21件，與上月的21件持平。其中責任放風15件，佔放風總數71%，比上月的10件增加5件，上升50%。電務訊號不良造成放風6件，佔放風總數29%。
三西運轉放風8件，與上月的8件持平，均為責任放風8件，與上月的8件持平。
寶丰運轉放風10件，比上月的7件增加3件，上升43%。其中責任放風7件，佔放風總數的70%，其他原因放風3件，佔放風總數30%。
2、監控裝置故障：七月份發生各類監控裝置故障16件，比上月的18件減少2件，下降11%。其中洛陽11件，寶丰5件。
(三)車機聯控方面：
七月份輸出各類資訊44條，其中重要資訊16條(無線列調故障2條、進出站訊號機故障8條、線路晃車5條、線路上有障礙物1條);輸入各類資訊28條。輸入的資訊全部按規定定責、考核，調車聯控未產生資訊。
(四)路外方面：
七月份發生路外傷6件，全月總走行4790839公里，每百萬公里1.25件，按車間分：洛陽運轉5件，全月共走行2389466公里，每百萬公里2.1件，寶丰運轉1件，全月共走行1575367公里，每百萬公里0.06件。本月三西運轉車間消滅了路外傷亡事故。
(五)其它方面：
按照鐵路局鄭鐵辦〔20xx〕209號《關於貫徹全路“7.24”電視電話會議精神，抓好當前全域性安全重點工作的意見》精神，在全段開展了安全大反思活動。27日交-班會上，段長宣讀了“209”檔案要點，學習貫徹了劉部長講話和會議精神。當日下午，段領導班子全體成員再次集中學習了“209”號檔案和劉部長講話，並組織開展了反思討論，對抓好當前安全重點工作提出了具體要求。各車間，特別是洛陽、三西、寶丰運轉車間，圍繞西安局“7.20”和瀋陽局“7.31”這兩起事故，加強宣傳教育，認真組織機車乘務員吸取教訓。要求管理幹部，尤其是指導司機首先要吃透事故實質，在教育乘務員時，要從吃透並吸取事故經過及注意要點入手，從理解臆測行車及違章蠻幹的危害入手展開教育。另外，認真組織進行機務乘務員《技規》235條、279條以及汛期雨天行車辦法的學習和考試工作。同時，以“反違章、滅違紀”為主要內容，迅速開展整紀剎風活動，狠殺違章違紀。各級檢查組積極深入現場一線進行突擊檢查和現場抽查，強化現場作業的指導和控制。
二、存在問題：
1、個別職工兩紀鬆弛的問題，仍然沒有得到有效遏制。7月25日，洛陽運轉的S6-025機車和S4-6113機車，均因人為因素蓄電池充電機組自動開關在斷開位，而乘務員交接-班不認真檢查機車，未發現蓄電池充電機組自動開關在斷開位，執行中呼喚應答未認真執行，亦未認真確認儀表顯示，最終導致蓄電池不能正常充電，長時間放電、嚴重虧損，構成機破。
2、個別乘務員的應變能力極差，暢通意識極其淡薄，應急處理能力有待提高。7月18日，洛陽運轉S4-359機車牽引33082次，在隴海線鞏義東～穆溝間因機後第28～29位車輛制動軟管聯結器脫開，列車起非常停車，但司機忽視了線路狀況為大上坡道、雨天粘著牽引力不足、執行前方還有絕緣分相、牽引的列車為4150噸的過載貨物列車等實際情況，且違反穆溝機外起車限制3000噸的規定，不及時請求救援，盲目多次強行起車均不成功，停車1小時36分鐘後方不得已才請求救援，嚴重干擾了隴海線的正常運輸。
3、少數乘務員的列車操縱仍然不規範，列車平穩操縱技術有待提高。7月8日，洛陽運轉S4-368機車牽引15006次，執行中因輔助迴路瞬間過流跳主斷，但司機沒有及時將調速手柄未回零，導致合不上主斷，構成機破。7月9日，洛陽運轉K76機車擔當27009次重聯，執行到下交口～三門峽間，因司機使用電阻制動時操縱不當，雙機配合不規範，造成分離。
4、檢修車間在落實段圍殲機破措施方面還存在有差距，對新品上車把關不嚴，機車質量隱患仍然存在，尤其是寶丰檢修車間，在7月份寶丰分段發生的9件機破中，就有8件列寶丰檢修車間責任。如7月2日，寶丰DF4-6393機車牽引220xx次，因寶丰檢修對上車的新品把關不嚴，機車高溫靜液壓泵柱塞折斷，頂斷泵體螺絲，導致機破。
5、7月11日～21日，組織對洛陽、三西、寶丰相關部門三季度“915”檔案的貫徹、落實和執行情況進行了自檢自驗，暴露出個別部門、個別車間對“915”檔案精神重視不夠、落實不到位、弄虛作假的現象仍然存在。雖然有個別客觀方面存在的問題，但是更多的是日常管理方面存在問題。
6、運器使用方面，個別乘務員速度意識差，執行中思想不集中，關鍵時間、關鍵地點兩人互控差，造成執行超速，危及行車安全。
會上，段領導分別對七月份的安全生產情況進行了分析和總結。黨委袁書記在會上指出，七月份安全生產保持了基本穩定，但也存在一定的問題，各車間要結合安全大反思活動，轉變工作態度和工作作風，理順管理思路，完善管理制度，落實好逐級負責制，樹立正確的安全理念，構建安全文化。在圍殲機破方面，各級管理幹部要真正撲下身子、下大力氣投入到管理上去，特別要走出機車質量問題不好解決、不好控制、不好扭轉的誤區，要大力形成圍殲機破的態勢，穩定和提高機車質量。同時，要加強做好思想政治工作，注重引導職工的思想觀念和解決職工的思想問題，為安全生產的穩定做出努力。
王段長指出，七月份，一是各項運輸生產指標基本完成;二是安全生產基本穩定有序，消滅了一切事故;三是機車質量呈上升趨勢;四是防洪搶險任務圓滿完成;五是幹部作風有所轉變。
針對存在的問題，王段長指出，一是職工素質不高，業務技術和思想意識偏低，這些因素在於管理幹部，要做好對較差職工的教育，特別要加強教育培訓和機車應急故障處理辦法的學習，逐步提高他們的素質;二是基礎管理不紮實，“220”和“915”工作的開展仍不規範。
對八月份的工作，王段長做了重點部署：
1、認真吸取事故教訓，深入開展安全大反思活動，確保安全穩定。要認真組織學習《技規》235條、279條，要注意消除死角，要叫響“臆測行車就是自殺，違章蠻幹就是殺人”的口號，大力杜絕和消滅違章違紀。同時要加強“運器”檢索，對區間停車、區間救援等非正常情況必須做好件件分析。
2、認真落實防洪防汛、施工和特殊行車辦法，重點卡住瞭望、速度、待乘、雨天行車辦法的落實以及“拉二鉤”等關鍵，加強對出、入、轉、掛、調聯控制度執行情況的監聽和抽查，要消滅臆測行車，消除僥倖心理。
3、大力開展行車裝置整治。一是要做好機車質量普查，檢修上線普查工作要形成制度化;二是要抓好“220”的整改。三是運轉車間要盯住乘務員的報活，做到有活就報，不漏掉一個隱患。
4、做好“915”存在問題的整改，迎接路局的檢查對規。
5、加強油庫和危險品運輸管理，嚴格落實油庫巡檢制度，抓好消防檢查，同時，加強燃油的日常管理。
6、以黨員先進性教育為契機，確保教育兩不誤和安全雙促進。
三、會議確定了兩項安全關鍵整治工作：
1、寶丰內燃機柴油機油路軟管破損導致機破的問題，由寶丰技術、檢修負責普查整治，消除隱患。
2、陽城站弓網問題應引起重視，由安監科負責，做好資訊的溝通和反饋，減少刮弓引起的經濟損失。
四、會議明確了三項規定：
1、三西、寶丰安全監察人員均為洛陽機務段安監科派駐人員，負責全段的安全監察指導工作，任何車間和部門必須在工作上積極配合。
2、今後，執行中凡發生由於調速手柄不回零而造成機破，由車間教育副主任在安委會上作檢查。
3、各折返段燃油報表一律送技術科，由技術科負責統一上報鐵路局。
五、幾項具體工作：
1、由副段長趙崇安、李愛國負責，組織對特殊行車辦法進行重新整理、完善和規範。
2、由副段長趙崇安、柳甲賢負責，做好“四顯示”改造和施工行車安全措施的制定及落實。
3、由總工程師趙建華、副段長劉同峰負責，制定段“220”對規檢查制度。
4、由洛陽、三西、寶丰運轉車間主任負責，組織對全體指導司機《鐵路行車事故應急處理程式和辦法》31條的考試。
5、由副段長柳甲賢負責，組織起草制定排程整合的有關制度和管理辦法
時間：20xx年5月17日星期四上午15：00分~16：40分
地點：公司三樓會議室
主持：總經理
參會人員：
一、事故回顧
20xx年5月9日凌晨~1：20，水泥磨原料輸送崗位工楊立峰向中控室操作員趙乾江及值班經理寧斌彙報：從熟料庫下來的熟料有部分“紅料”，入膠帶輸送機上的熟料溫度較高。值班經理寧斌接到彙報後，指揮暫緩進熟料;由於水泥磨配料庫中的熟料只能維持生產~2小時，在2：40左右，值班經理寧斌再次通知進熟料，同時要求崗位工加強巡檢力度。在進料過程中，崗位工3次向值班經理寧斌彙報熟料中有大量紅熟料且溫度較高，值班經理寧斌要求崗位工加強巡檢頻次。在凌晨6：56水泥磨原料輸送崗位工左淑琴裝置巡檢時發現2810輸送機冒煙著火，緊急停機後立即向生產部值班經理寧斌彙報，值班經理即刻組織中控和現場巡檢工共9人，趕到現場手持滅火器進行滅火處理，10分鐘後公司領導、安全環保部組織了共5人趕到場參與滅火，7：35滅火結束，共使用了12瓶乾粉滅火器。由於膠帶和防雨罩大面積著火，雖然經過奮力搶險，最終還是造成孰料庫底輸送熟料的膠帶輸送機(2810)和防雨罩被燒損59m,導致水泥磨生產中斷32小時的重大事故。
裝置簡介：工藝編號：2810;名稱：帶式輸送機;型號：TD75槽型;規格：B800×121700mm;能力：300t/h;傾角：0o;帶速：1.25m/s;拉緊裝置：垂直拉緊;玻璃鋼球防雨罩：92米;耐熱膠帶：CC-56、800×4(6+1.5)、全長253米。
二、事故損失
此次事故給公司造成直接經濟損失共計(材料費、人工費)：35136元，間接經濟損失：1009800元。
三、事故分析
此次事故是由於篦冷機出故障，致使出篦冷機的孰料溫度較高且伴有紅料，再加上孰料庫中無熟料，從而造成出篦冷機的紅料直接落到2810膠帶輸送機上。而當班值班經理寧斌在值班期間接到彙報後對此事沒有引起高度重視，也沒有到現場對實際情況進行確認，錯誤指揮生產，從而造成此次重大裝置事故。
四、事故處理
經公司經理辦公會討論通過，決定對主要責任人寧斌廠內記大過處分。楊立峰、左淑琴、施文、趙乾江四人寫出書面總結交公司生產部。
一、事故經過：
20xx年11月22日，搗固機操作工反應，4#搗固機啟動不起來，不能行走，電工陳加軍上去檢查發現是通訊故障，及時聯絡楊段、魏工、李工上車用電腦線上監測處理更換主PC，主站和8#站通訊插頭後正常，本次事故影響時間為2小時。
二、處理辦法：
1、更換主PC、主站、模組;
2、更換8#站通訊插頭;
3、重新壓接8#站通訊
三、發言內容：
陳加軍：敘述昨日事故經過，及時處理方法;
陸彥祥：平時巡查不認真，對片區主要裝置沒有關注，檢查其
他通訊插頭，避免再次發生;
賈雙立：對通訊線再次做鍍錫，減少接頭接觸不良;馬勤：機側出現模組通訊問題，焦側也要引起重視;
高永亮：用熱膠棒對通訊線頭進行固定，以免鬆動，延長使用週期;
王寶：建立實驗平臺，觀察問題，分析問題，總結經驗;
王志剛：發現小問題，要從根本解決，以免引發重大事故;葉輝：通訊線比較硬，購買軟線或者過渡線，延長使用週期，
對通訊線頭鍍錫，加強緊固螺絲，縮短維修檢查時間曹建明：緊固螺絲，從上到下沒有認真落實，沒有注意小的元
器件，責任心不強，望員工加強意識，提高責任心;唐偉：搗固機振動大，根據特殊環境，特別關注，對於每次出
現的事故，建立臺賬，學習經驗教訓;
胡鋒：包機人，片區責任人巡檢不到位，出現故障沒有引起重
視，對於不明原因停車要特別關注，利用檢修時間檢查線路、插頭、螺絲，注意每一個點。
楊小明：
1、緊固螺絲，根據特殊環境，縮短檢修檢查時間;
2、對通訊插頭必須鍍錫，固定通訊插頭;
3、訂購“L”型通訊插頭，魏工落實聯絡購買;
4、搭建實驗平臺，發現問題，尋找原因，提高技術能力，建立事故臺賬，每月學習，總結經驗;
5、提出好的整改措施，運用好的建議，舉一反三;
6、出現通訊故障事故次數比較多，但每次現象都不一樣，技術員、專工總結經驗，提高處理問題速度;
7、故障停機2小時，時間比較長，大家引起重視魏承智：
1、開事故分析會，目的是總結經驗教訓;
2、出現故障，追究原因，落實責任人;
3、其他片區引起重視，落實整改措施
許主任：
1、提高個人技術能力，處理問題方法;
2、責任勝幹能力，加強責任心，責任心盡到，事故會避免
3、出現事故，總結經驗，修整好自己的方向，不要在同一地方絆倒兩次，其他片區，吸取教訓，端正自己態度
四、事故責任：
1、巡檢不到位、不認真，對小的點沒有重視;
2、平常緊固螺絲，沒有認真做，沒有及時發現問題;
3、判斷問題，處理問題能力加強，提高個人能力。
五、預防措施：
1、加強巡檢，細化到每一點，發現問題，及時解決;
2、縮短、維修檢查週期，避免事故;
3、購買“L”型插頭、軟通訊電纜，拿出技改方案;
4、對每一個通訊插頭，進行鍍錫，避免折斷，接觸不良;
5、建立事故臺賬，總結學習經驗。
會議時間：20xx年11月22日17點40分到18點40分會議地點：焦爐電儀值班室
會議主持：
三優範文網