衛生部醫院核心制度是確保醫院醫療護理質量，規範診療行為，杜絕醫療事故發生的重點規範制度，也是醫務人員正常醫療活動中必須遵守的工作規則。
1、嚴格實行首科首診醫師負責制，接診醫師應做到熱情接待病人，認真詢問病史，詳細進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉診，應及時就地進行搶救，如遇特殊情況應請示上級醫師或醫務科。
3、首診醫師接診病人牽涉到他科情況者需請有關科會診，並有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫師或醫務科。
4、對急危病人收治入院，首診醫師應隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發生意外。
5、首診醫師連續三次未能確診或治療無效及危重病人應及時請上級醫師複診、簽字，如遇下班，應向接班醫師交代病情。
6、根據醫院有關規定，結合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內科。
(5)自縊病人，根據病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內科。
搶救病人爭分奪秒，各科必須團結協作.
醫生查房制度
1、住院醫生每天上午查房一次，根據病人情況，開好醫囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫生查房時要做好準備，並報告病歷。
2、科主任對本區病人的診治全面負責，主治醫生協助科主任搞好醫療質量的管理。
3、科主任每週大查房，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，指導下級醫生工作。
4、各級醫生對危重、大手術前後及特殊檢查的病人應隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應及時報告科主任。
5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當班醫生對查房中瞭解到的情況及時寫好交班報告，並向下班醫生床邊交班。
病例討論制度
1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織專科或科外專家討論。由科主任或具有副主任醫師以上職稱醫師主持，經治醫師必須做好記錄。
2、術前討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫生主持，全科醫生、麻醉醫生、護士長及有關人員參加，訂出手術方案，研究術中可能發生的情況，術後觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。並報請醫務科或者院長批准。
3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死亡後一週內討論;屍檢病例，待病理檢查報告後進行，由科主任主持，大科室主任、醫護有關人員參加，認真總結經驗教訓，必要時，請醫務科派人蔘加討論並將討論情況記入病歷，並認真填寫《死亡病例討論摘要》後和病例一道存檔。
4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統計室當天收辦歸檔手續，次日送回科室，由負責醫生或經治醫生書寫借條，經討論後，一週內歸還病案室，否則按違規記載處理。
5、臨床病例(臨床病理)討論：
(1)各科應選擇適當的在院或出院(或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。如臨床科室與病理聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關資料加以整理，儘可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。
(4)開會時由主治科的主任或副主任醫師以上職稱醫師主持，負責介紹及解答有關病情，診斷、治療等方面的問題並提出分析意見(病歷由住院醫師報告)，會議結束時主持人作總結。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。
6.討論會由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。
會診制度
1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。
2、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，並寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。科間會診，原則上由專科高年資醫師承擔，進修醫師和無資質醫師不能獨立執行會診。
3、急診會診：被邀人員隨請隨到。
4、科內會診：7天不能確診的，由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
5、院內會診：10天不能確診的，由科主任提出。經醫務科同意，並確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人蔘加。
6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，並與有關單位聯絡，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發有關單位進行書面會診。
7科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
8、病情需要申請醫技科室急診檢查者，主管醫師填寫申請單需經上級醫師簽名後送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。
9、門診必須執行首診科室、醫師負責制。連續三次未能確診者、危重病人應及時請上級醫師複診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應由掛號第一科和第一個接診醫師負責，確診後方能轉入另一科。
1 0、凡遇疑難門診病例，應本著先科內、後科外，先院內、後院外的原則分別辦妥會診手續進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協商責成科室收入院。
附：轉診制度
1、轉院病種：對結核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關科室可提出轉院申請。
2、轉院程式：由經治醫師提出，科內討論或科主任稽核，門診病人經門辦、住院病人經醫務科或主管院長批准後方可轉院，任何個人或科室不得自行決定轉院，不得藉故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫院介紹病人。
3、對危急、重病人轉院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過後，再行轉院。轉院途中應有醫務人員陪同。
4、病人如需要專科治療，須經轉入科同意，轉出科寫轉科記錄，並通知住院處。
5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。
急診搶救制度
1、搶救室裝置要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當中需要各有關科室支援時，必須及時、積極地給予支援;病人需要轉入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權和轉診權。
2、一切急救用品施行“四定製度”(定數量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證效能良好、避免搶救時出現故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，並作記錄。
3、參加搶救的醫護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領導組織有關科室共同進行搶救，各級人員應聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。
4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經負責人允許，不得進入搶救室。
5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須註明執行時間。
6、醫護密切配合，完成自己所擔負的任務，口頭醫囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要複述一遍避免有誤，並及時記錄於病歷上補開處方。
7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完後要集中放在一起，以便統計與查對，避免醫療差錯。
8、病人經搶救後，如病情不允許搬動者，應留在搶救室繼續觀察與治療，確定專人看護或經常巡視。
9.對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。
10.搶救室物品使用後，要及時歸還原處，清理補充並保持整齊清潔。
11.不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。
病歷書寫制度
1、病歷記錄應用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫生應籤全名。
2、門診病歷封面的一般專案要求由患者本人或近親屬填寫，醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
3、住院病歷的書寫要求：
(1)新入院病人的病歷在24小時內完成，並由本院執業醫師書寫入院錄。對於實習、進修生書寫的病歷，帶教老師應在72小時內完成修改任務。對急症、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。
(2)病歷書寫應包括一般專案、主訴、現病史、個人生活史(女性應包括月經、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結、初步診斷、治療處理意見等。
(3)實習醫生或進修醫生書寫的病歷由帶教醫生審查並用紅墨水筆作必要的修改、補充，並簽名。書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應重抄。
(4)首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。
(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應上級醫生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應在搶救完成後6小時內據實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩定後可3天一次病程記錄;病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫師應及時冠籤。住院滿30天的病人應書寫階段小結。
(6)上級醫師首次查房記錄應於患者入院48小時內完成。主治醫師查房記錄要求每週兩次。主任醫師或副主任醫師以上醫師查記錄要求每週一次。
(7)科間會診由會診醫師填寫會診意見單並簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。
(8)手術病人的術前小結、術 前討論、手術同意書、手術記錄等，均應詳細填寫。
(9)醫生輪換時，應書寫交、接班記錄。
(10)凡決定轉科或轉院必須書寫記錄，轉科記錄由經管醫生書寫;轉院記錄由主治醫生書寫，科主任審查簽字。
(11)出院記錄於病人出院前完成，內容包括病歷摘要，治療經過，各項檢查要求，出院情況和出院後建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結，死亡討論在7天內完成。
(12)各種知情同意書(包括手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應在醫療活動前完成。
醫生值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。
2、值班醫師每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，瞭解危重病員情況，並做好床前交接。
3、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，並做好交接班工作。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，並扼要記入值班日誌。
4、負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。
5、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。
6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據情況給予適當補休。
8、每日晨，值班醫師應將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫師報告，並向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫師應搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫師未到位，交班醫師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫師指導下處理。
10、各科不得安排尚未取得執業醫師資格的醫務人員單獨上崗。
查對制度
(一)醫囑查對制度
1.上午轉抄醫囑後，須經2-3人查對。
2.查對醫囑者均應在查對登記本簿上登記籤全名。
3.臨時醫囑應記錄執行時間，籤全名。若有疑問的醫囑，必須詢問清楚後，方可執行。
4.搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須複誦一遍，待醫生認為無誤後，方可執行;保留用過的空瓶，經倆人核對後，再棄去。
5.整理醫囑後，必須經第二人查對後執行。
6.護士長每週應總查對醫囑2-3次。
(二) 服藥、注射、輸液，處置查對制度
1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置後查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
2.備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質;安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標籤不清者，不得使用。
3.擺藥後，必須經第二人核對後方可執行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。
5.發藥或注射時如，如病人提出疑問，應及時查清方可執行。
(三)輸血查對制度
1.查採血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。
2.查輸血單與血袋標籤上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。
3.輸血前交叉配血報告要經兩人核對無誤後，方可執行，執行完畢，報告單應貼在病歷上。
4.輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送驗。
(四)飲食查對制度
1.每日查對醫囑後，抄寫飲食單並填寫飲食通知單後查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知交配餐員，護士與配餐員均應在飲食單上籤全名。
2.發飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。
3.開飯前，在病人床頭再次核對。
(五)手術室查對制度
1.術前準備時，接手術病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。
2.查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等;
3.準備體位和消毒面板前。再次核對手術通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術錯誤;
4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內器械是否齊全;
5.手術檯上一切用物均應點數，由洗手護士與巡迴護士對點，無洗手護士時，由醫生與巡迴護士對點，並記錄備查。
6.凡體腔或深部組織手術，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數目並登記，待術畢，數目相符才棄之。
7.凡體腔或深部組織手術，關腹或縫合前，須經洗手護士、巡迴護士兩人核對用物，用時術者清理腹腔完畢後，方能關腹或縫合切口。
8.凡屬於手術清點範圍內的物品，未經巡迴護士許可，不得隨意拿出手術間。術中增減物品，應當時作詳細記錄。
9.術中急救用藥，應將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術後再丟棄。
10.關完體腔，再次清點手術中所有物品，在記錄本上簽名。
11.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對後，再填寫病理特檢單送檢。
(六)供應室查對制度
1.準備器械包時，要查對品名、數量、質量及清潔度，各種器械包必須經護士二人查對無誤後方可包裝滅菌，並標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。
2.發無菌物品者，應認真清點品名、數量、物品滅菌日期。3.定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。
4.回收物品時，要查對數量、質量、清潔處理狀況，若發現物品短少、損壞，則按賠償制度處理。
5.滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌後查滅菌效果指示劑、溫度計及有無溼包情況。達到要求後方可發出使用。
分級護理制度
(一) 特別護理
1、病情依據
(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;
(2)各種複雜的大手術或新開展的大手術，如器官移植;
(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;
2、護理要求
(1)設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;
(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體徵變化和液體出入量並做好記錄。
(3)認真細緻地做好各項基礎護理，嚴防併發症，確保病人診療安全。
(二)一級護理
1、病情依據
(1)病重、病危、各大手術後需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;
(2)各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產嬰兒;
2、護理要求
(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;
(2)注意心理護理;
(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據病情制定護理計劃;觀察用藥後的反應及效果，並及時做好各項護理記錄。
(4)加強基礎護理，防止發生合併症，保持室內清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
(5)加強營養，鼓勵病人進食。
(三)二級護理
1、病情依據
(1)病重期急性症狀消失，大手術後病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;
(3)一般手術後或輕型先兆子癇等。
2、護理要求
(1)臥床休息，根據病情許可，可在床上坐起;
(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥後的反應及效果，每1—2小時巡視病人一次;
(3)加強基礎護理，協助翻身，加強口腔，面板護理，防止發生合併症;
(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
(四)三級護理
1、病情依據
(1)輕症、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等;
(2)各種疾病術後恢復期或即將出院的病人;
(3)可以下床活動，生活可以自理者。
2、護理要求
(1)按常規每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;
(2)督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;
(3)對產婦進行婦幼衛生保健諮詢指導;
(4)進行衛生宣教。
手術分級管理制度
一、醫師分級
1.住院醫師：取得執業醫師資格後的醫師。
2.主治醫師：取得主治醫師資格後的醫師。
3.正、副主任醫師：取得相應資格後的醫師。
二、手術分級;手術根據複雜程度分為
1.一級手術：普通常見的基本手術。
2.二級手術：中等手術。
3.三級手術：疑難重症大手術。
4.四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研專案。
三、各級醫師參加手術的範圍
醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。
四、手術批准許可權：決定手術治療方式、參加人員及具體分工
1.一、二、三級擇期手術由科主任批准。
2.急診手術由二線班批准。
3.四級手術由醫務科及主管院長批准。
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