焦作市最新職工生育保險實施細則

生育保險是通過國家立法規定，在勞動者因生育子女而導致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質幫助的一項社會保險制度。我國生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼，二是生育醫療待遇。其宗旨在於通過向職業婦女提供生育津貼、醫療服務和產假，幫助他們恢復勞動能力，重返工作崗位。

第一章 總 則

第一條　為了保障職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫療保障，根據《河南省職工生育保險辦法》(省政府令第115號，以下簡稱《辦法》)、《焦作市人民政府辦公室關於印發焦作市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法的通知》(焦政辦〔20xx〕100號)等法律、法規，結合我市實際，制定本細則。

第二條　本市轄區內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶(以下統稱用人單位)均應按照屬地管理原則，依據本細則規定參加生育保險。

第三條　人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的徵繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。醫療保險經辦機構具體負責生育保險基金的籌集、使用和管理工作。

第二章 基金的籌措與管理

第四條　生育保險基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息;

(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第五條　生育保險費按照以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。用人單位應當以本單位上年度職工月平均工資總額(有僱工的個體工商戶以市區上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險費。國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位，生育保險繳費比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。

第六條　生育保險繳費年度為每年七月一日至次年六月三十日。

第七條　生育保險繳費基數按照本市城鎮職工基本醫療保險繳費基數確定，用人單位繳費工資申報、費用繳納方式及時間、資訊變更等事項與基本醫療保險相一致，其檔案資訊與市基本醫療保險實行統一管理。

第八條　生育保險費由醫療保險經辦機構按照《社會保險費徵繳暫行條例》的規定徵繳。用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金併入生育保險基金。

第九條　新建單位應當自成立之日起30日內，持營業執照等有關證件到當地醫療保險經辦機構申請辦理生育保險登記。經當地醫療保險經辦機構稽核，以當年確定的工資總額為繳納生育保險費基數，給予辦理生育保險登記。

第十條　參保單位的銀行帳戶發生變化時，應在變化的當月通知所屬醫療保險經辦機構。職工增減變動應在當月月底前辦理增減登記手續，若有欠繳、漏繳，由職工所在單位補繳。

第十一條　生育保險基金存入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨核算，任何單位和個人不得擠佔挪用。

第三章 生育保險待遇

第十二條　生育保險基金用於下列支出：

(一)生育醫療費用;

(二)計劃生育手術醫療費用;

(三)生育津貼;

(四)一次性生育補助金;

(五)國家和本省市規定與生育保險有關的其他費用。

第十三條　女職工因生育所發生的醫療費，由生育保險基金按以下限額標準支付(未達到限額標準的以實際發生額支付)：

(一)產前檢查(圍產保健)：800元/例;

(二)正常分娩：市級醫院1800元/例;縣級醫院1600元/例;

(三)異常分娩(包括臀位助產、臀位牽引、胎頭吸引器助產、產鉗助產)：市級醫院2200元/例;縣級醫院20xx元/例;

(四)剖宮產：市級醫院3800元/例;縣級醫院3600元/例;

(五)剖宮產的同時做其他相關婦產科手術：4400元/例;

第十四條　符合規定的女職工因生育引起併發症的醫療費用，在產假期間由生育保險基金支付，標準為85%;產假期滿後需繼續治療的費用，按照基本醫療保險規定辦理。

焦作市婦幼保健院為市直生育引起併發症的鑑定醫院。各縣市區按照屬地管理原則，可確定一家本轄區生育引起併發症的鑑定醫院，若未確定則以焦作市婦幼保健院為生育引起併發症的鑑定醫院。

第十五條　職工實施下列計劃生育手術發生的醫療費由生育保險基金按以下限額標準支付(未達到限額標準的以實際發生額支付)：

(一)放置或取出宮腔內節育器(含檢驗費、普通環)：市級醫院130元/例;縣級醫院90元/例;

(二)輸精(卵)管結紮術(含檢驗費)：市級醫院800元/例;縣級醫院500元/例;

(三)輸精(卵)管復通術(含檢驗費)：市級醫院20xx元/例;縣級醫院1800元/例;

(四)妊娠不滿12周人工流產(含孕情檢查、檢驗費)：市級醫院300元/例;縣級醫院260元/例(特殊情況除外);

(五)妊娠滿12周不滿28周人工流產、引產(含檢驗費)：市級醫院1000元/例;縣級醫院800元/例;

(六)妊娠滿28周以上引產：市級醫院1500元/例;縣級醫院1200元/例。

以上因生育或實施計劃生育手術所發生的醫療費，享受計生免費服務的，生育保險基金不予支付。

第十六條　女職工符合人口與計劃生育有關規定生育或者終止妊娠，在下列法定產假期間(法定產假時間按自然天數計算)由領取工資改為享受生育津貼：

(一)妊娠滿28周以上生產或者引產的，享受90天的生育津貼;難產的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。

(二)妊娠滿12周不滿28周流產、引產的，享受42天的生育津貼。

(三)妊娠滿8周不滿12周流產的，享受30天的生育津貼;妊娠不滿8周流產的，享受15天的生育津貼。

生育津貼按日計發，日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計算，從生育保險基金中支付。生育津貼低於女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水平的，差額部分由用人單位補足。

國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產假期間的工資由用人單位照發。

第十七條　職工因急診、急救、異地派遣等在非定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的醫療費用，經醫療保險經辦機構稽核符合規定的，按照本細則規定的標準從生育保險基金中支付。

第十八條　參加生育保險1年以上不滿3年，與用人單位依法解除或者終止勞動關係後，在24個月未就業期間生育或者實施計劃生育手術的女職工，或參加生育保險3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關係後未就業的女職工，其生育或者實施計劃生育手術的醫療費用按照本細則規定標準從生育保險基金中支付。

第十九條　參保男職工配偶(無工作單位)符合國家和省計劃生育政策規定生育，且未享受新農合及城鎮居民醫療待遇的，發生的生育醫療費實行一次性生育補助，補助金額為第十三條規定標準的50%。

第二十條　下列情形發生的醫療費用、生育津貼，生育保險基金不予支付：

(一)不符合省、市計劃生育政策規定的;

(二)自殺、自殘、鬥毆、酗酒、吸毒及非法選擇胎兒性別等造成妊娠終止的;

(三)治療各種不孕症、性功能障礙等發生的醫療費用;

(四)因交通事故、醫療事故等造成的醫療費用;

(五)治療生育合併症的費用;

(六)嬰兒發生的各項費用;

(七)實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的費用;

(八)在國外或港澳臺地區生育或實施計劃生育手術的;

(九)其他不符合規定的醫療費用。

第二十一條　生育津貼、一次性生育補助金由本人或其委託人申領，並提交下列材料：

(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明;

(二)待遇享受人的身份證，受委託代為領取的，提交委託人出具的委託書和受委託人的身份證;

(三)定點醫療機構(含計劃生育技術服務機構，下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計劃生育手術證明和收費憑證等;

(四)男職工的配偶無工作單位的，提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;

(五)市人力資源和社會保障行政部門依法規定的其他證明材料。

第二十二條　用人單位參加生育保險後未按時繳納生育保險費的，在欠費期間職工享受生育保險待遇的有關費用由該用人單位支付;用人單位欠費3個月內按照有關規定補足全部欠繳的生育保險費後，生育保險基金予以補支。

對參保單位新錄用人員參加生育保險，設定生育保險等待期。新參保人員應連續參保交費6個月以上(含6個月)方可享受生育保險待遇。

第二十三條　用人單位未按規定參加生育保險的，職工生育期間的有關待遇由用人單位按本細則規定的標準支付。

第二十四條　用人單位漏報、少報職工人數、繳費工資總額，致使未足額繳納生育保險費，給職工本人生育保險待遇造成損失的，由用人單位負責補償。

第四章 就醫管理和費用結算

第二十五條　生育保險醫療服務實行定點醫療管理，由市社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構(以下統稱定點醫療機構)簽訂協議，按照協議規定進行管理。除急診、急救和因出差、異地派遣、准假外出而在異地等正當理由生育外，職工生育或者實施計劃生育手術應當到定點醫療機構就醫。

第二十六條　參保職工到生育保險定點醫療機構進行產前檢查、住院分娩以及實施計劃生育手術的，應持本人身份證、《生育證》、實施計劃生育手術相關證明。

第二十七條　女職工(含男職工配偶)因生育和實施計劃生育手術發生的在規定支付標準以內的醫療費，以及按專案支付應由生育保險基金支付的醫療費，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算;超出規定支付標準或按專案結算以外的醫療費，由個人與定點醫療機構直接結算。

在異地發生的生育或實施計劃生育手術的醫療費，以及因急診、急救在非定點醫療機構發生的生育和計劃生育手術醫療費，由個人先行墊付。女職工(含男職工配偶)出院六個月內持原始發票、費用明細、急診證明、醫學證明或計劃生育相關證明材料到醫療保險經辦機構按規定結算。

第二十八條　生育保險基金支付的生育醫療費，參照本市職工基本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施範圍和支付標準的規定執行。

藥品目錄、診療專案和醫療服務設施範圍隨上級規定調整而調整。

第二十九條　職工因生育和實施計劃生育手術確需到統籌地區外治療的，應持三級醫療機構診斷證明到當地醫療保險經辦機構辦理備案手續。實施急診、急救的，應當及時通知當地醫療保險經辦機構，並在住院3日內辦理備案手續。

第五章 監督管理

第三十條　人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的徵繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。

財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第三十一條　生育保險定點醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的，應當賠償損失;情節嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

第三十二條　社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險辦機構責令改正;造成生育保險基金流失的，由醫療保險辦機構追回流失的生育保險基金，並由相關部門對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)擅自多收或者減免應當繳納的生育保險費的;

(二)無故延期撥付、擅自增加或者減發、停發應由社會保險經辦機構支付的生育保險金的;

(三)濫用職權、拘私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的;

(四)截留、侵佔、挪用、貪汙生育保險基金的;

(五)其他違反生育保險規定的行為。

第三十三條　職工與用人單位發生生育保險待遇方面的爭議，按照勞動爭議的有關規定處理。

第六章　附　則

第三十四條　生育醫療費和實施計劃生育手術醫療費的支付標準，根據本市經濟發展水平和基金收支狀況，由市人力資源和社會保障行政部門適時進行調整。

第三十五條　本細則施行前發生的生育醫療費用及相關待遇按原標準支付。

第三十六條　本細則自20xx年7月1日起施行。今後國家省市有政策規定的按新規定執行。