九江市職工生育保險實施細則

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九江市職工生育保險實施細則

為貫徹執行《九江市職工生育保險暫行辦法》(九府廳發〔20xx〕75號)(以下簡稱《辦法》)，制定本實施細則。

一、實施範圍

第一條 本市行政區域內的各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工，應當按照《辦法》規定參加生育保險。

按屬地管理原則，參加當地城鎮職工基本醫療保險的中央、省屬、市屬企事業單位，應當參加當地生育保險。

二、參保登記

第二條 本細則實施後，用人單位應當在30日內(新成立用人單位應當自成立之日起30日內)向當地社會保險經辦機構申請辦理生育保險登記。

第三條 社會保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以稽核，並在《社會保險登記證》上進行生育保險登記。

第四條 機關事業單位、社會團體按照現行參加基本醫療保險規定，在當地醫療保險局參保登記;各類企業、民辦非企業單位在當地社會保險局參保登記。

第五條 用人單位辦理生育保險登記，在職職工在6人以上的應單獨立戶，並提供下列材料：

1、營業執照、批准設立檔案或其他核准執業證件的原件和影印件;

2、國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一程式碼證的原件和影印件;

3、《九江市職工生育保險申報登記表》;

4、《九江市職工生育保險參保人員花名冊》;

5、其他有關證件、資料。

第六條 用人單位依法變更或終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理生育保險登記變更或登出。

第七條 對不按規定參保的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期參保。對經責令後仍拒不參保的，按照《社會保險法》第八十四條等有關法律法規予以處罰。

三、基金徵繳

第八條 生育保險以每年1月1日至12月31日為一個繳費年度。

第九條 用人單位應按月向社會保險經辦機構如實申報並繳納生育保險費，所繳費用由用人單位全額承擔，職工個人不繳費。

用人單位月繳費總額為：本單位上年度在崗職工月平均工資(月繳費基數)×1%(繳費比例)×參保人數。

按規定參加當地城鎮職工基本醫療保險的用人單位，生育保險繳費基數應與本單位城鎮職工基本醫療保險繳費基數保持一致。生育保險與城鎮職工基本醫療保險費實行統一徵繳。

第十條 應保未保職工在用人單位參保登記前進入本單位工作的，自用人單位參保登記月份起補繳生育保險費;在用人單位參保登記後進入本單位工作的，自進入本單位參加工作月份起補繳生育保險費。

四、待遇支付

第十一條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。本細則實施滿一年後，生育保險待遇由生育保險基金支付;本細則實施滿一年前，生育保險待遇仍按原渠道解決。

第十二條 生育醫療費用標準

(一)生育和實施計劃生育手術發生的醫療費用，屬於“江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施範圍和支付標準”(以下簡稱“三個目錄”)內的，實行最高限額標準下據實結算，超出限額標準部分由個人自行負擔(最高限額標準另行制定並報市政府批准後執行)。

(二)分娩和實施計劃生育手術當期發生產後併發症(產後出血、產褥感染、泌尿系感染、產後心理障礙、產後DIC等)的，屬於“三個目錄”內的醫療費，按本條第(一)項標準支付外，剩餘部分按照城鎮職工基本醫療保險支付標準支付。

(三)分娩和實施計劃生育手術出院後3個月內發生產後併發症(產後出血、產褥感染、泌尿系感染、產後心理障礙、產後DIC等)的醫療費用，屬於“三個目錄”內的，按照城鎮職工基本醫療保險支付標準支付。

第十三條 生育津貼標準：按照職工所在用人單位上年度在崗職工月平均工資(月繳費基數)計發，即：用人單位上年度在崗職工月平均工資/30天×享受天數。

1、取宮內節育器的，享受1天的生育津貼;

2、放置宮內節育器的，享受3天的生育津貼;

3、結紮輸卵管的，享受21天的生育津貼;

4、妊娠3個月以內(含3個月)流產的，享受15天的生育津貼;

5、妊娠3個月以上4個月以下(含4個月)流產的，或患子宮外懷孕實施手術的，享受30天的生育津貼;

6、妊娠4個月以上7個月以下流產或施行計劃生育補救措施的，享受42天的生育津貼;

7、妊娠7個月(含7個月)以上生產或者妊娠7個月以上胎兒宮內死亡或嬰兒出生後死亡的，享受98天的生育津貼。

符合下列條件之一的，增加享受生育津貼：

1、分娩時遇有難產實施助產手術或剖宮產手術的，增加15天的生育津貼;

2、正常受孕生產多胞胎的，每多生產一個嬰兒，增加15天的生育津貼;

3、符合晚育條件的，增加30天的生育津貼;

4、懷孕不滿3個月施行計劃生育補救措施的，增加10天的生育津貼;懷孕3個月以上4個月以下(含4個月)施行計劃生育補救措施的，增加12天生育津貼。

第十四條 生育保險待遇享受條件：

(一)職工所在用人單位按規定參保併為該職工履行繳費義務滿12個月以上。

1、機關事業單位、社會團體職工調動工作單位，生育保險費繳納至調出月份止，新用人單位自接收月份續保。期間，因工作調動而發生的中途斷保，斷保時間不超過3個月(含3個月)續保的，原用人單位為該職工繳費的月數與新用人單位為該職工繳費的月數合併計算;斷保時間超出3個月續保的，繳費月數從新用人單位續保月份起重新計算。

2、各類企業、民辦非企業單位與職工之間依法解除勞動關係的，職工生育保險費繳納至勞動關係解除之月止。職工實現重新就業的，新用人單位自該職工進入本單位參加工作月份起續保。期間，因解除勞動關係而發生的中途斷保，斷保時間不超過6個月(含6個月)續保的，原用人單位為該職工繳費的月數與新用人單位為該職工繳費的月數合併計算;斷保時間超出6個月續保的，繳費月數從新用人單位續保月份起重新計算。

(二)參保職工生育或實施計劃生育避孕、節育和輸卵(精)管復通等手術符合有關法律法規、計劃生育政策並履行規定手續。

(三)在同級人力資源和社會保障部門確定的生育保險定點醫療機構就醫，或符合本細則規定的轉診轉院和異地就醫。

符合上述條件的參保職工的未就業配偶可享受生育醫療費用待遇。

第十五條 生育保險待遇享受程式：

(一)資格認定

參保職工因生育或實施計劃生育避孕、節育和輸卵(精)管復通等手術就醫前，須到社會保險經辦機構進行生育保險待遇享受資格認定，並自選一家當地定點醫療機構。符合條件的，由社會保險經辦機構發給《職工生育保險待遇享受資格認定卡》(一式三份，一份留存社會保險經辦機構，一份交醫療機構作出院結算憑證，一份申報生育津貼時使用)。資格認定時需提供以下材料：

1、身份證原件和影印件一份(參保職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇的，需提供未就業證明和夫妻雙方身份證);

2、結婚證原件和影印件一份;

3、妊娠診斷證明書原件和影印件一份;

4、生育證原件和影印件一份;

5、社會保險卡(醫療保險卡);

6、一寸彩色照片3張。

(二)定點就醫

1、參保職工就醫時應持身份證、《職工生育保險待遇享受資格認定卡》、社會保險卡(醫療保險卡)到選定的定點醫療機構就醫。

2、職工孕前優生健康檢查、初次妊娠檢查等初次就醫的，定點醫療機構應為其建立《孕產婦保健手冊》。

3、定點醫療機構應為參保職工提供規範、優質的醫療服務，並應及時將參保職工就醫資訊上報社會保險經辦機構。

(三)待遇申報

符合規定享受生育保險待遇的職工應在生育或實施計劃生育避孕、節育和輸卵(精)管復通等手術後6個月內到社會保險經辦機構申報相應生育醫療費用和生育津貼，申報時提交下列材料：

1、身份證原件和影印件一份;

2、《職工生育保險待遇享受資格認定卡》;

3、社會保險卡(醫療保險卡);

4、定點醫療機構出具的職工生育、實施計劃生育手術的醫學證明、醫療費用原始發票和費用明細清單等。

5、受委託代為申領的被委託人，還需提供申領人出具的委託書和被委託人的身份證。

社會保險經辦機構應於受理申請之日起20個工作日內，對符合規定的生育保險待遇予以一次性計發，對不符合規定的應書面告知並說明理由。

第十六條 轉診轉院和異地就醫

(一)因長期派駐外地或出差、學習、探親期間，需在異地實施分娩或計劃生育手術的，在生育保險待遇享受資格認定時，由所在單位和本人提出書面申請，經社會保險經辦機構同意後，方可選擇異地定點醫療機構就醫。發生的生育醫療費用按本細則有關規定申報結算。

(二)因急診、急救在異地或本級非定點醫療機構就醫的，用人單位或本人須在3日內報告社會保險經辦機構。發生的生育醫療費用，須持醫院急診、急救證明按本細則有關規定申報結算。

(三)因醫療需要須轉到統籌地區內其他醫療機構或統籌地區以外的醫療機構就醫的，由首診定點醫療機構出具轉診證明，並在3日內報社會保險經辦機構稽核備案。轉診前後發生的醫療費用按本細則有關規定申報結算。

不符合本條規定的轉診轉院和異地就醫發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。

第十七條 有下列情形之一的不享受生育保險待遇：

1、不符合法律法規和計劃生育政策規定的;

2、用人單位參保處於中斷狀態或欠繳生育保險費3個月以上的。

3、因自殺、自殘、鬥毆、酗酒、吸毒等違法行為，以及因交通事故、意外傷害等有第三方責任人事故造成妊娠終止的;

4、因生育、實施計劃生育手術醫療事故所發生的醫療費用;

5、治療不孕不育症發生的醫療費用;

6、實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的醫療費用;

7、在國外及港、澳、臺地區發生的生育醫療費用。

五、監督管理

第十八條 生育保險暫以縣(市、區、山)為統籌單位，生育保險基金收支單獨建賬，專款專用，基金支付的申撥程式按照基本醫療保險基金申撥規定辦理。

第十九條 生育保險醫療服務實行定點醫療管理制度。生育保險定點醫療機構的範圍包括:衛生和計生行政部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療或服務機構。

第二十條 各地人力資源和社會保障行政部門具體負責生育保險定點醫療機構的准入、年檢、考核和監督等管理，按照基本醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。

第二十一條 各地人力資源和社會保障行政部門及社會保險經辦機構應當根據參加生育保險人員生育和計劃生育醫療服務需求，與定點醫療服務機構簽訂生育保險服務協議，明確雙方的權利、義務和責任，並按照協議進行管理與監督。

第二十二條 生育保險定點醫療機構應合理檢查、合理治療、合理收費。對使用自費專案或提供特需醫療服務等超過“三個目錄”外的醫療服務，應履行書面告知義務，徵得參保職工本人或家屬同意。

六、法律責任

第二十三條 用人單位未依法為職工生育保險參保繳費的，職工有權向當地人力資源和社會保障行政部門舉報或投訴。

第二十四條 因用人單位未依法為職工生育保險參保繳費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位支付其生育保險待遇。

第二十五條 職工與用人單位發生生育保險方面爭議的，按照勞動人事爭議調解仲裁有關規定處理。

第二十六條 用人單位、定點醫療機構等單位或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回並依法追究有關責任人責任，構成犯罪的追究刑事責任。屬於定點醫療機構的，取消定點資格，解除服務協議，並承擔相應法律責任。

第二十七條 本細則自20xx年7月1日起實施，由市人力資源和社會保障局負責解釋。