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請 假 條
年 月 日
姓 名性 別籍 貫
班 級實習隊聯絡方式
請假事由
(病假須附診斷證明;離開醫院或離校須註明到何處)
請假時間自 年 月 日至 年 月 日 止計 天
學院意見同意學生請假申請
簽字(章)
實習科室意見 簽字(章)
實習醫院意見 簽字(章)