尊敬的老師:
您好!我是____級________班學生________,學號:____________,所住宿舍____幢____室____號床。因____________________請假,請假時間:____年____月____日起至____年____月____日止,我承諾請假期間嚴格遵守國家有關法律法規,一切人身、財產、交通等安全責任自負。
本人聯絡電話:____________,監護人(父母)____________,聯絡電話:____________,希望老師批准,謝謝!
請假人:____________
____年____月____日
____年____月____日____時____分,我與________的(父母)____________聯絡,電話:____________。經詳細詢問,確定情況屬實,其監護人承諾該生請假期間嚴格遵守國家有關法律法規,一切人身、財產、交通等安全責任自負,與中文系以及臨滄師專無關。
班主任簽名:____________
____年____月____日
系稽核意見
系簽章:____________
____年____月____日