南華大學(學校)：
貴校學生xxx其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口x人，家庭成員組成：________。家庭年收入約____元
二、主要收入來源：_____________
三、目前家庭主要困難:____________
確屬貧困家庭。特此證明。
村委會（街道居委會）鄉、鎮民政部門縣區政府民政部門
蓋章蓋章蓋章
年月日年月日年月日
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