為了貫徹落實“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，落實責任，強化管理，積極預防生產安全事故發生，保障職工生命安全與身心健康。建立“以人為本”的安全理念，營造關注安全、關愛生命的和諧氛圍。專案經理部與施工隊簽訂安全生產責任書，並嚴格履行各自責任。
一、中鐵十七局集團第二工程有限公司汶馬專案高速公路C21合同段安全生產工作目標
1、責任目標
(1)杜絕職工(含民工)因公、非因公(病故除外)死亡事故，確保無責任事故。(2)杜絕發生一般及以上安全事故(含交通事故、裝置事故、火災事故和中毒事故)。
(3)杜絕發生造成重大不良社會影響公共安全事件。
(4)有效防範各類自然災害，避免群死群亡。
(5)單位主要負責人、安全管理人員、特種裝置、特殊工種人員安全資格培訓持證上崗率為100%。
2、工作目標
(1)嚴格執行國家、四川省安全法律法規、技術標準、規程規範、合同檔案及公司、管理局的各項安全規定。
(2)按國家相關法律法規和合同文件中的有關規定建立落實安全生產責任體系，並持續改進。
(3)落實“三項崗位”人員和班組長、新員工、農民工等安全教育培訓上崗制度，嚴格落實專案領導現場值班、帶班制度。
(4)強化安全目標管理。將安全責任目標層層分解落實到各部門、作業隊、班組(或崗位職工)及協作單位。按季度或年度檢查考核兌現。
(5)執行安全技術措施、專項施工方案申報制度。
(6)落實危險源動態管控、隱患排查整改和特種裝置(設施)檢測檢驗制度。(7)落實安全工作例會制度。
(8)落實安全生產費用投入保障制度。按合同檔案及公司、管理局的有關規定要求申報和落實安全生產費用，確保本單位安全生產費用合理有效使用。
(9)制定與實施安全生產事故、防洪度汛、森林防火等應急救援預案，根據季節性氣候變化和應急管理要求，落實防洪度汛、森林防火等應急物資，積極組織開展防洪度汛、森林防火等方面的應急救援演練。
(10)及時、如實按照法律法規及公司、管理處的有關規定及要求報告生產安全事故，落實事故處理決定和防範措施，防止事故重複發生。
(11)積極建立安全標準化示範工程、示範班組(安全和諧型)和安全文明崗位，努力實現3級達標目標的管理要求。
(12)專案安全管理制度健全、職責明確、人員到位、監督檢查及時全面、記錄完整，《安全生產履責監控辦法》落實的好。
二、施工隊安全生產工作目標
1、責任目標
(1)杜絕職工(含民工)因公、非因公(病故除外)死亡事故，確保無責任事故。(2)杜絕發生一般及以上安全事故(含交通事故、裝置事故、火災事故和中毒事故)。
(3)杜絕發生造成重大不良社會影響公共安全事件。
(4)有效防範各類自然災害，避免群死群亡。
(5)安全管理人員、特種裝置、特殊工種人員安全資格培訓持證上崗率為100%。
(6)對本施工隊的安全生產負責。
2、工作目標
(1)協助安全總監、質量安全部，組織開展施工現場安全環保工作。
(2)督促檢查本專案部現場各負責人、班組長及作業人員履行“一崗雙責”，落實安全環保職責。
(3)配合專案部建立健全安全環保保證體系，保障安全環保措施費用的有效投入。(4)督促現場各作業班組、作業人員認真按照專項施工方案進行施工，對落實不到位的，禁止組織施工。
(5)督促各作業班組、作業人員落實各項安全技術措施。
(6)合理安排現場的作業人員，現場特種作業人員持證上崗率100%，配合安全環保部門做好各作業人員的取證培訓工作。
(7)督促現場作業人員正確佩戴和使用勞動防護用品，並認真做好現場各作業人員的考核工作。
(8)組織現場作業人員認真開展“三工”活動，對現場的“三違”現象負監督管理責任。
(9)督促現場作業人員做好各項森林防火、消防等工作，對施工現場的森林防火、消防設施等進行巡視巡查，發現壓力不足或損壞的及時通知專案部裝置物資部進行更換。
(10)加強現場職業健康、安全環保管理工作，認真開展施工現場的安全環保工作的日常檢查及參加專案部各職能部門組織的職業健康、安全環保檢查，對存在的各類隱患及時的整改，並將整改結果上報專案部安全質量部複查。整改率達到100%。
(11)組織各作業人員做好現場的文明施工工作。積極落實上級有關部門、汶馬高速管理處、監理辦、專案部有關職業健康、安全生產環保水保的檔案、通知要求。
(12)自覺遵守專案部有關職業健康、安全環保的各項管理規章制度，服從現場安全管理人員的管理。
(13)負責做好本施工隊的消防保衛工作，不發生各類火災、被盜事件。
(14)負責本施工隊的辦公、生活垃圾的清理及固體有害物資的回收，不發生亂丟造成環境汙染。
三、附則
1、本責任書未盡事宜，遵照國家有關法律法規和汶馬高速公路建設管理處、中鐵十七局集團二公司相關規定執行。
2、本責任書一式兩份，專案部一份，施工隊長一份。雙方簽字後生效，有效期至工程結束。
3、本責任書解釋權屬汶馬高速公路C21合同段專案部。
專案部負責人： 施工隊隊長：
日期：年月日 日期：年月日
甲方：山東高速股份有限公司濟青分公司
乙方：山東魯橋建設有限公司青銀高速遷拓工程三標專案部
為保障道路施工現場和過往車輛及人員的安全，杜絕安全事故發生，本著“安全第一、預防為主”和“誰施工、誰負責”的原則，經甲、乙雙方商定，簽訂本協議：
一、施工專案：青銀高速青島收費站遷移及拓寬工程
二、施工期限：自20xx年 5月 8日至 20xx年7月1日。
三、要求：
1、乙方在施工過程中必循遵守甲方指定的文明安全施工規定。工程開工前對參加施工的人員進行安全培訓教育，使其熟知在高速公路作業的有關安全操作規程。
2、工程施工前乙方應根據施工區域確定交通控制方案，並將控制區域的具體位置、封閉方法及示意圖報甲方。
3、必須設定符合國家規定的明顯的施工標誌。
4、施工現場須設定專職的安全員，負責施工現場的安全措施。
5、乙方應自覺接受甲方的監督檢查，對甲方提出的違規現象及時整改。進入高速公路的施工車輛及人員須辦理路政、交警管理手續，做到持證上崗;著反光背心，否則不準進入高速公路。施工人員不得在安全作業區域外活動。
6、乙方須向甲方一次性交納 萬元的安全保證金，若施工期內未發生違反安全管理規定行為，保證金全額返還;但如果發生下列情形，安全金相應扣除：
(1)發現違反安全管理行為，每人次扣款1000元-5000元。
(2)不服從甲方管理人員正確的排程指揮，每人次扣款5000元-10000元。
(3)甲方發現乙方違章施工，向乙方開具《高速公路作業現場違章行為整改通知書》，並每次扣款10000元。
(4)由於乙方施工原因造成高速公路嚴重堵塞現象，除立即責令停工整改外，每發生一次扣安全保證金總額的30%。
(5)若乙方在施工過程中因乙方施工原因造成事故或造成任何過往車輛、人員損失及傷害，一切責任由乙方負責，甲方不承擔任何責任，並扣除20 %—50%的安全保證金。
(6)安全保證金扣除後，乙方須於次日將安全保證金相應補齊。
四、本協議一式四份，雙方各持兩份;
五、自簽字蓋章之日起生效。
甲方負責人： 年 月 日
乙方負責人： 年 月 日
為了貫徹黨和國家安全生產方針，預防生產中各類事故的發生，保證國家財產和人民群眾的生命安全，安全工作必須實行“誰主管，誰負責”，根據本專案工程施工特點，特制定本責任書。
第一項 施工爆破和民用爆炸物品管理
第一條 施工班組在爆破作業時，必須持有經所轄區公安機關考核合格發放的作業證，嚴禁無證爆破作業。有證跨地區或有證過期作業現象，均視為無證違章作業，工地技術員或安全員將視其情節令其整頓或停止施工，對施工班組將按照公安機關有關規定從嚴處理。
第二條 爆破作業人員領取爆破物品時，必須出示所轄公安機關核發的爆破作業證(影印件)和身份證，否則專案部將拒絕發放火工材料。爆破作業人員和打眼人員必須配戴安全帽。嚴禁私藏、轉借、倒賣爆破物品，如有違者將處以重罰，並交公安機關處理。從事爆破作業人員上班時間禁止喝酒。
第三條 在施工爆破中，必須按規定的放炮時間進行爆破，做到“三統一”(統一放炮時間、統一訊號、統一指揮)、“四固定”(固定裝炮人員、固定點炮人員、固定安全警戒人員、固定放炮時間)。
第四條 在有車輛、行人隨行的路段放炮作業，放炮前警戒人員須配戴臂章，手持紅綠旗，設定安全木馬及標誌。爆破作業必須由經過考核合格的爆破員擔任。
第五條 使用爆破器材，必須建立嚴格的領取、清退制度，禁止非爆破員進行爆破作業，施工隊伍應提供爆破作業人員名單及其作業證和身份證影印件，統一由專案部技安科存檔。
第六條 在村寨房屋或其它輸電線路(高壓電)、種有莊稼的田地附近、河渠等地段放炮，必須加覆蓋物，預留一定的保護距離，以免飛石。
第七條點炮前必須選擇安全避炮處(區)，炮響要記清數量，確認炮響無誤後方可解除警戒。
第八條 凡新購進的各型號(規格)導火線必須由炮工測燃燒速度後，才能確保各類炮所用導火線長度，在進行群炮作業時，須事先設訊號炮，以保證點炮人員的安全。如採用電爆破，事先設測試電啟爆器及導電線。
第九條 在放炮時如有啞(瞎)炮應繼續保持警戒，沉著冷靜、細心查明原因，排除後方可解除警報(警戒)。嚴禁在原殘眼、啞炮位置重新打眼，如因導火線未燃，可重點引爆，如因藥包(炮眼)內的原因，應細心掏出填塞物加裝少許炸藥引爆，啞(瞎)炮處理必須當天完成，如遇特殊情況須報安全員批准後，由施工組派員晝夜警戒並設定危險標誌，排除啞炮後方可解除警戒，裝炮須用木(竹)棍，嚴禁用鐵器(鐵棍、炮釺)裝炮，高邊坡打眼人員必須戴安全帽繫好安全繩。
第十條 在領用、運送爆炸器材時，杜絕混裝、混運，須將導線與炸藥分離運送，且輕拿輕放，當天用剩的爆破物品餘存歸庫，必須當天領用，施工組須接受專案部安全員和技術員的監督、檢查，如有違反將進行嚴肅處理。
第十一條 根據本合同段的施工特點和地質情況，要嚴格控制炸藥的用量。禁止藥量在50Kg以上的爆破。
第二項 高空作業人員及高邊坡、懸崖施工
第一條 危險鬆動的浮石未清除，不準在邊坡下施工，不戴安全帽、不繫安全繩不準施工，安全繩應在牢固的固定物上，未經檢查的安全繩不準使用，邊坡頂和邊坡腳不準同時施工。土石方開挖要從上至下，嚴禁挖“神仙土”。
第二條 橋樑施工、高空作業必須配戴安全繩、安全帽，以及安全網。
第三條 在開挖深基坑時應在其周圍2米內不準堆土石，搭設支架時應按技術員的要求辦理，結構合理、牢固。橋樑支架及高空作業須穿防滑鞋，嚴禁在施工時戲耍。患有高血壓、心臟病等疾病以及不適應高空作業的人員，不準上橋樑支架及高邊坡施工。搭設支架時應設警戒人員，防止閒人入內受傷。
第四條 在進行構造物砌築和抬運石料時應事先檢查抬繩、抬槓，高擋牆和橋臺下嚴禁站人，自卸汽車(拖拉機)裝運土石方和築路材料時，不準亂扔亂拋，應按先後順序進行，自卸汽車(拖拉機)上嚴禁載人。
第三項特殊季節與夜間施工
第一條雨季及洪水期施工應根據當地氣象預報及施工所在地的具體情況，做好施工期間的防洪排澇工作。
第二條在雨季施工時，施工現場應及時排除積水，人行橫道的上下坡應挖步梯或鋪砂。腳手架、斜道板、跳板上應採取防滑措施。加強對支架、腳手架和土方工程的檢查，防止傾倒和坍塌。(面試網 )
第三條長時間在雨季中作業的工程，應根據條件搭設雨棚。施工中遇有暴風雨應暫停施工。
第四條冬季施工必須嚴格執行冬季施工的有關規定，做好保溫，防凍等安全防護措施。
第五條高溫季節施工，應按勞動保護規定做好防暑措施。適當調整作息時間，儘量避開高溫時間。
第六條夜間施工時，現場必須符合操作要求的照明裝置。施工駐地要設路燈。施工中的小型橋涵兩側及穿越路基的管線等臨時工程，應設定圍欄，並懸掛紅燈示警標誌。大型橋樑攀登扶梯處必須設定照明燈具。
第四項 交通安全
第一條 施工人員應遵守交通規則，禁止搭乘運輸車輛及其它施工機械上、下班，更不能強行爬車。因此造成的傷亡後果自負。
第二條 移動空壓機、拌和機及其它機械時要統一指揮、統一號令、專人負責，閒人不準進入作業區，施工人員不準隨意駕駛機(車)玩耍，在碎石機、打砂機工作時不得將手伸進喂料斗，不準赤足上班。檢修電動機時應先斷電，並有專人看守電閘。
第三條 凡進入本合同段參與施工的運輸機械，應遵守交通規則，嚴禁無證駕駛、酒後駕車和開“病”車，應服從工地安全員的檢查、指揮及技術員的安排，按指定的地點卸料。
第五項 治安保衛和遵紀守法。
凡參加本合同段施工建設的人員，施工隊伍都必須遵守國家有關法律法規，自覺維護社會治安，遵守當地村規民約，尊重民風民俗及治安條例，做一個守法公民，施工隊伍必須接受公安部門、專案部、技安科的管理，每個施工人員必須持有居民身份證或區(鄉)級的身份證明書，方能進場施工。施工人員不得偷盜或進行其它違法活動，更不能行凶鬧事，違反國家計劃生育政策的人員不得留住工地、施工班組不得留宿違法或公安機關追捕的犯罪分子。
凡進入我部工地的施工隊伍，其負責人應對所施工地段安全全面負責，必須嚴格遵守本責任書之規定，加強對施工人員的安全教育和安全學習，強化安全管理，配備專職安全員，每天對工地進行安全檢查，發現事故隱患，及時消除，做到“安全生產，預防為主”。同時，應與專案部簽定安全生產責任書，明確安全責任。
在施工中，各施工隊伍如違反責任書的有關規定，專案部技安科有權對責任者進行處罰，對施工隊伍下達整改通知或停工整改。情節嚴重的，報專案部領導勒令其退場。
簽定責任書單位負責人(簽章)：
20xx年xx月xx日
施工現場安全責任書
為進一步貫徹“安全第一，預防為主”的方針，加強安全管理，確保工程施工生產的順利進行及廣大職工的家庭幸福，經雙方協商，簽訂本安全責任書。
第一條：訂立責任書雙方：
甲方： 代表：
乙方： 代表：
第二條：甲乙雙方要認真貫徹執行安全生產的政策法規，強化安全意識，通過健全規章，加強防範，完善專案管理，發揚敢管、敢抓、敢處分的“三敢精神“，實現安全生產目標。
第三條：安全生產責任書期限：
自進場施工至本工種工程完工為止。
第四條：甲方責任及義務：
1、對安全生產工作進行整體佈置，管理，負責開展日常的安全生產大檢查，對發現的的問題及薄弱環節，督促限期整改。
2、負責開展文明施工現場、安全生產評比活動，百日安全生產、安全知識競賽活動，及時總結交流，獎優罰劣。
3、對乙方提出的安全生產方面的問題，甲方應及時答覆或三天內處理、解決。
4、負責對乙方做好施工前的安全技術交底工作及做好三級安全教育。
5、向乙方及時傳達上級、地方政府部門等關於安全生產的有關檔案精神。
第五條：乙方責任及指標：
1、杜絕重大傷亡事故(含裝置事故)，一般事故頻率控制在1‰以內。
2、設定一名兼職安全員，負責參與專案部的安全生產活動及主持本班組的安全生產工作，並及時建立安全臺帳。
3、負責對新進場的職工進行第三級安全教育，並對班組內新老職工進行合理的搭配，對新職工起傳、幫、帶作用。
4、班組人員應相對固定，不得隨意招用社會閒散人員或不明身份者充入班組，無“三證”人員不得進入施工現場。
5、需認真執行勞動保護條例，支出相應的工資額，為職工配備勞保用品，並隨時關注班組內工人的身體及心理、思想動態。
6、需認真開展好“三上崗、一講評”安全活動，並對職工進行定期或不定期的安全教育工作。
7、特殊工作必須由持有本專業有效證件人員操作。禁止擅自操作其它工種的一切裝置，支架。(如接電、開機、拆架等等)
第六條、獎罰
1、班組或個人獲得上級部門或集團公司安全生產獎勵時，所得獎勵全歸班組或個人。
2、對一般違犯操作規程行為的工人，將予以20-100元/次處罰。一個月內3次以上違規者予以辭退。
3、對於特殊工種工人違犯操作規程，將予以50-200元/次處罰，三次以上違規者予以辭退。
4、施工班組應自覺做好“落手清工作”，及時清除建築垃圾，若不聽從施工人員指揮，處以100-200元/次處罰，若影響下一工序進行的，視情節輕重予以200-1000元/次處罰。
5、施工人員必須戴安全帽上班，否則給予當事人50元/次罰款。
6、物料提升機嚴禁乘人，乘坐者罰款200元，開機者同罰200元。
7、嚴禁私自接線、亂拉電線、燒電爐等，若查到，給予當事人罰款200元。
8、嚴禁施工現場隨地大(小)便，違者罰款50元，並自行清理乾淨。
9、高空作業，嚴禁向外、向下拋散雜物，如故意拋散者，每人每次罰款200元，若發生安全事故，當事人負全部責任。
10、不準擅自拆除腳手架、防護欄杆、竹籬板、安全網等，需拆必須經過施工技術負責人同意，如有擅拆者，給予當事人罰款100元。
11、愛護現場公共安全設施(消防器材、衛生器具、標識牌等)，若有損壞，照價賠償，故意損壞的，除賠償損失外，並處50-500元罰款。
12、保護建築產品(成品)人人有責，不得故意損壞，若有發現，除賠償損失外，並罰款100-1000元，嚴重者清退出場，並追究其相應責任。
13、要遵紀守法，如有發現偷竊工地公物者，予以加倍處罰(以偷竊實物價值的2-5倍罰款)，數額較大或情節嚴重者移交公安機關處理。
第七條、本責任書壹式兩份，甲乙雙方各壹份，雙方代表簽字生效，至班組完工結算清並全部退場止。
甲方： 代表： 乙方： 代表： 四川建炬建築有限公司第六專案部
X年XX月XX日
甲方(專案方)：
代理人：
聯絡電話：
聯絡地址：
乙方(承包方)：
代理人：
聯絡電話：
聯絡地址：
按照《中華人民共和國廣告法》及_________管理規定，為確保在_________廣告安裝、懸掛的安全，甲方對乙方的廣告施工安全責任明確如下：
一、廣告工程概況
1、工程名稱：_________________
2、施工日期：_____年______月_______日—_____年______月_______日
3、工程範圍：_________________
二、乙方責任範圍：
1、在甲方場所內的後場宣傳牌等廣告載體的懸掛和安裝，乙方必須確保其在安裝和使用過程的安全性，同時，乙方必須認真履行各項安全管理規定，並派專人對施工現場的各項消防、施工安全管理進行監督，確保上述廣告載體及人員在施工期間的安全。
2、應對廣告施工人員進行安全教育培訓，具備相應的安全意識和安全技能，特種作業人員應具有相應的資格證書。
3、乙方按照國家的有關規定，為施工人員辦理人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
4、乙方必須自行負責所帶的裝置、工具和各項物品的安全，若有丟失甲方不負任何賠償責任。
5、如施工期間發現有施工人員有偷盜行為或未經甲方允許擅自損壞甲方場所內的財物(包括裝置設施、花草樹木等)，乙方除須賠償全部損失外，並將取消乙方今後進入甲方場所施工的資格。
6、乙方在施工期間必須規範施工，做好施工安全消防保護措施，如造成施工人員、甲方工作人員或第三人或甲方財產損失、人身傷亡的，由乙方負責一切安全事故和經濟賠償責任，與甲方無關。
7、乙方所安裝的後場宣傳牌等廣告載體在使用中發生脫落(除自然災害、或甲方拆除外)從而發生安全事故，造成甲方工作人員或第三人、人身傷害或財產損失的，由此而導致的一切安全責任和經濟賠償責任由乙方承擔。
三、違約責任
若乙方不遵守安全協議內容，由於乙方責任造成對第三方的人身傷害、裝置損壞等財產損失，由乙方承擔相應責任，並賠償第三方因此造成的全部損失。
四、本協議執行過程中，如發生爭議，由雙方協商、調解解決;若經協商、調解不能解決爭議的，任何一方可以向當地人民提起訴訟。
五、甲乙雙方必須嚴格執行本協議，本協議的法律效力獨立於主合同。
六、本協議簽訂地點在_____________________地。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方：(蓋章)
法定代表人或委託代理人：(簽字)
簽訂時間：_________年____月____日
乙方：(蓋章)
法定代表人或委託代理人：(簽字)
簽訂時間：_________年____月____日
建設施工單位安全責任書
甲方：
乙方：
為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產方針，保障安全施工和各項工作的順利進行，明確施工雙方各級領導、管理人員和各職能部門的安全施工責任，保障施工雙方的財產及人員的安全，保證本工程順利完成，特制定責任狀如下：
一、 乙方要嚴格按照施工現場安全的規定，全面貫徹執行<<安全生產法>>等法律規定，切實把安全工作納入重要議事日程，適時召開安全施工工作會議，統籌安排工作，及時研究和處理安全施工中存在的突出問題;建立健全各級施工管理組織機構，制定年度安全施工規劃;各施工單位在進入施工現場前，必須認真審閱並籤屬<<現場安全責任狀>>加強安全管理和督導檢查;認真開展專項治理工作;保障安全施工;對各類事故隱患進行及時有效的治理;建立和規範安全施工工作管理檔案;認真完成安全施工各項任務。
二、 乙方建立本單位安全施工監督管理組織，抓好安全施工監督管理網路建設，足額配齊安全施工管理人員，明確責任，加強組織，部門的全面建設，確保安全施工監管網路真正發揮作用;認真開展“安全管理規範”活動，規範安全施工監督管理工作，加強安全施工法律法規的宣傳教育和培訓工作。
(一)乙方安全管理做到如下要求：
1、 嚴禁招用在逃及有犯罪嫌疑人員，所有施工人員必須持有身份證或身份證明信。
2、 各單位施工人員統一辦理工程現場進出證，嚴防不法分子混入廠區進行破壞活動。
3、 各單位嚴格管理各自人員，如出現打架鬥毆及盜竊現象，將對其單位負責人進行經濟處罰(1000 元-5000 元)。
4、 施工過程中，施工人員必須佩戴安全帽，高空作業及特殊作業者，必須持有特種作業操作證且有相應防護措施，嚴禁無證操作。
(二)乙方施工材料及廢料的安全管理方面做到以下幾點：
1、 施工材料因需要運出現場時，必須有單位主要負責人簽字，並送達甲方建設部相應部門核實，由甲方建設部開具出門證明並蓋章方可運出。
2、 施工過程中廢棄材料的處理，要服從甲方建設部統一安排，嚴禁私自把廢品收購人員帶入施工現場，造成施工現場混亂防止出現偷盜現象。
四、 乙方要認真配合安全施工檢查，加強安全意識，對易燃易爆有毒等危險品進行專項檢查。對存在安全隱患的崗位和工作場地應及時整改，消除隱患，防止事故的發生。
1、 乙方各施工單位要指定相應安全負責人，凡是動火動電施工都應有安全負責人監督。
2、 甲方建設部根據實際情況定期組織各單位的現場安全責任人，進行現場安全檢查，如發現違規操作現象，將勒令該單位停工整頓並做相應處罰。
3、 乙方各施工單位設專職安全員，對施工現場的安全隱患進行檢查、巡視、糾正，甲方警衛人員進行協助，共同維護秩序。
五、 乙方施工單位認真執行，積極配合甲方安全生產監管部門開展的各項治理工作，重點加強對危險性大的崗位的安全施工保障工作;加大對各類隱患的整改工作;通過治理整頓，切實消除隱患，遏制重大事故的發生，以保證工程的順利開展。
六、 乙方要嚴格對傷亡事故的查處工作，事故及時統計上報，調查處理及時準確，發生重、特大事故要立即上報有關主管部門，最遲不得晚於事故發生後3 小時，不得遲報、漏報和瞞報。
七、 乙方在安全施工工作中，無失職或瀆職行為。因監督、檢查、管理不善造成重、特大事故的，將依法追究相關責任人的法律責任。
八、 明確甲、乙雙方的安全責任，經甲、乙雙方協商，現規定如下：
(一)甲方安全責任：
1. 負責監督乙方建立完善的規章制度，如《現場施工安全規定》等安全技術檔案。
2. 負責監督檢查乙方施工現場的各種安全措施，特別是可能造成停電、觸電、高處墜落事故的防範措施。
3. 開工前，負責審查乙方編制的《特殊作業、危險作業施工安全保證措施》。要定期組織乙方進行現場安全檢查。
4. 甲方應定人、定期對施工現場進行安全檢查、監督。
(二)乙方安全責任：
1. 開工前應對全體施工人員進行三級安全教育，認真學習甲方提供的《現場施工安全責任狀》等安全技術檔案，經甲方有關人員稽核合格後方可進場施工。
2. 開工前乙方應與每位現場施工人員簽訂《安全技術責任書》。
3. 開工前必須編制《特殊作業、危險作業施工安全保證措施》供甲方審查。
4. 施工中乙方應指派專職安全負責人進行現場安全檢查監督，及時發現和糾正施工中的不規範行為。
5. 乙方應加強現場安全管理，做到安全生產、文明施工。
6. 由於乙方原因發生事故時，乙方應承擔全部刑事責任和經濟責任。
九、 未盡事宜由雙方協商解決，如與國家法律法規相牴觸的，以國家法律法規為準。
十、 本責任狀一式三份，甲方一份，乙方一份，自雙方籤 字之日起生效。
甲方：
乙方：
為了保障施工安全及裝飾、裝修工程順利進行，依據《中華人民共和國消防法》、《北京市治安管理處罰條例》和中華人民共和國部令第61號令關於《機關、團體、企事業單位消防安全管理規定》的要求，貫徹“誰主管，誰負責”的原則，預防火災和違法犯罪案件及治安災害事件的發生，明確甲、乙雙方各自管理的職責，各負其責，互相協作，簽定施工治安消防安全職責書。具體資料如下：
一、職責期限：自工程開工之日起至工程竣工驗收合格之日止。
二、甲乙雙方安全保衛、治安防範的權利和義務
1、甲方在保證安全的前提下儘量為乙方帶給施工方便。
2、乙方需遵守甲方制定的各項安全管理規定，並隨時配合甲方的監督檢查，負責施工現場周圍的治安秩序。
3、乙方要保證對全體施工人員做到“三包一保證”。即包括了了解全體人員的來歷、政治表現和遵紀守法狀況;保證施工人員不打架、不盜竊、不詐騙及不發生火災事故。
4、乙方務必成立施工現場保衛組織，並受甲方安保部和當地派出所等相關執法部門的安全檢查和督促指導。
三、認真執行施工消防安全制度、嚴格消防安全管理
1、施工現場的消防安全由乙方全面負責，甲方有權隨時檢查各施工部位。乙方確定一名現場施工職責人全面負責施工現場的消防工作，並建立健全消防組織和防火規章制度。
2、施工現場負責人的職責範圍：
(1)建立健全並落實安全防火職責制，制定出經常化、制度化的安全檢查計劃。組織學習消防法規、規章制度、防火、滅火技能等其它消防安全知識，做到人人會使用消防器材。
(2)服從消防機關的管理，協助處理火災事故。
3、施工現場消防、安全準則：
(1)施工現場嚴禁吸菸，擺放足量滅火器及明顯防火標誌。
(2)施工現場未經有關部門批准嚴禁亂拉臨時電線。
(3)施工現場如需動用明火，需向甲方安保部開具《動火施工許可證證》，如未開具《動火施工許可證證》嚴禁動用明火，甲方有權令乙方停止動火施工。
(4)甲乙雙方將按照“誰主管、誰負責”的原則，由乙方全權負責施工現場的消防工作，並制定相應的安全防火制度。
四、施工現場應遵守下列條款：
(1)因施工需設的臨時設施，要貼合防火規範要求，不得使用易燃材料。
(2)未經物業批准，嚴禁擅自動用物業服務區域內的系統裝置，個性是消防、水、電氣系統裝置。
(3)施工現場嚴禁吸菸，如動用明火(電氣焊)務必到物業服務中心安保部憑特殊工種操作證開據當日動火證，並應註明時間、位置、作業資料、動火人、看火人，辦理《動火施工許可證》並配備相應的滅火器材和採取相應的消防安全措施後，在專人監護下方可動火作業;動火作業完畢後清理現場並確認無火災隱患後才能離開。
(4)裝飾裝修施工用電應採用合格的插頭，嚴禁將電線頭直接插在插座上或接在漏電開關上，嚴禁私搭、亂接電線，必要的臨時電線應採取安全可靠的防護措施;高空作業要有防護措施，特種作業務必持證上崗，嚴禁違章操作;施工所使用的電器裝置、施工機具務必合格完好，禁止使用無完整保護裝置的機械裝置。裝飾裝修施工人員應持續施工現場周圍的清潔衛生，施工區域以外不得堆放施工材料和裝置。
(5)裝飾裝修施工人員出入小區須佩帶《臨時出入證》;著裝整齊、不得赤足、赤背、穿拖鞋;嚴禁在非施工區域穿行、逗留;隨地吐痰、拋灑廢棄物;嚴禁喧譁、打鬧、賭博、酗酒。
(6)每日施工完畢，檢查消除一切可能引發的不安全隱患後方可離開施工現場。
五、以上條款甲乙雙方應認真遵守執行，並確保物業服務區域的安全。
如乙方違反上述條款，甲方有權暫停施工，待其按要求整改並予以恢復或賠償相應的損失後，方可繼續施工;乙方在施工期間全面負責消防工作，如違反國家法律法規，將負全部職責，依法追究其刑事職責。
六、本職責書一式兩份自簽字蓋章之日起生效。
甲方(蓋章)：________________乙方(蓋章)：________________
職責人(簽字)：________________職責人(簽字)：________________
X年XX月XX日X年XX月XX日
甲方：
乙方：
為認真貫徹"安全第一、預防為主"的方針，確保施工生產的安全，按規定搞好安全防護措施，把安全生產落實到實處，做到講效益必須講安全，抓生產必須抓安全，
施工安全生產責任書。因此，雙方特簽訂本工程專案施工安全生產責任狀。
一、乙方的安全生產責任：
1、嚴格安全管理，認真組織落實施工組織設計(或施工方案)中的施工安全技術措施，建立統一規格的五牌一圖，現場有安全標誌、色標、警示牌，做到文明施工。
2、領導所屬班組定期召開安全工作例會，認真開展每週一次安全日活動，對照建築施工安全檢查表，經常檢查生產現場的安全管理，認真查出事故隱患，制定各種安全技術措施，確保施工全過程的安全生產。
3、組織學習安全操作規程，並檢查執行情況，對新工人必須進行安全教育，特別是勞動用工的管理和教育，教育工人遵章守紀和正確使用安全防範設施和防護用品，負責檢查特殊作業人員是否有持證上崗，範文《施工安全生產責任書》。
4、督促指導班組嚴格按工藝規程和安全操作，制止違章指揮和冒險作業的行為。
5、對現場搭設的"二架一網"及安裝的大型機械、電器裝置(配合機管員)等安全防護裝置，必須有技術交底的驗收手續，方能使用。
6、對工地不安全隱患，由市或公司安全部門工程處安全員所發出隱患通知書必須簽字，並按通知限期整改。
7、發生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故，要保護現場，立即報告參加事故調查結果，填表上報，落實整改措施，不得隱瞞不報。虛報或有意拖延報告，更不能擅自處理。
8、工地建立崗位責任制和防火措施，督促有關人員做好施工安全各項技術資料。
二、安全獎罰條例：
1、乙方在專案施工過程中，保證認真貫徹執行勞動法、建築安裝工程安全技術規程及部、省、市、公司一系列安全規定、規程及法規、法令。嚴格遵守一切安全指令，嚴禁違章作業，按照“一標三規範"的標準要求做好施工現場的一切安全防護設施。
2、乙方工地在主管部門或公司安全檢查中出現安全不合格時(檢查評分值不到70分)視評分值之高低甲方對乙方罰款2019~4000元。
3、乙方工地在市安監部門或公司安全檢查中發現安全防護設施缺項或不合格，同時，經過一次限期整改後複查都不合格的，甲方對乙方罰款3000~5000元。
4、工地發生工傷事故，不上報公司，而且沒有妥善處理好，工傷者投訴到市有關主管部門，有損公司形象和聲譽者，甲方對乙方罰款5000元。
5、乙方工地發生重大傷亡事故，除承擔事故的一切責任外，視事故情節輕重，甲方對乙方罰款8000~15000元。觸犯安全法規者，要追究刑事責任。
本責任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章後即生效。
甲方負責人： 乙方負責人：
年 月 日
甲方：__市__區建築工程公司
乙方：
一，甲方提供給乙方拆遷的地址以及具體拆遷範圍，確保乙方在施工範圍內安全拆除。
二，乙方必須自覺接受城管、市容等有關部門的管理，切實搞好房屋拆遷安全防範工作。乙方在施工中須持有房屋拆遷許可證，方可施工。
三，乙方在施工前須制定相應的安全作業規程和施工方案，並採取有效的安全防範措施。現場四周必須設定連續、整齊、牢固的安全圍擋，懸掛安全警示牌，拆除的技術人員要親臨現場組織指揮，嚴格按照安全、科學的規範進行操作。施工中如發生不安全事故必須由乙方全部負責。
四，機械裝置由乙方自行看管、保養，如發生機械裝置丟失、損壞，與甲方無關。
五，乙方在施工中必須確保周圍的道路、水電(上空高壓線)不斷，排水不堵，做到安全施工。
六，甲方監管、檢查拆除操作中的安全生產，發現問題及時通知乙方糾正，否則甲方有權責令乙方停工。
七，此安全協議書雙方蓋章當日生效。
八，此安全協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：__市__區建築工程公司
負責人：
乙方：
為了貫徹落實“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，落實責任，強化管理，積極預防生產安全事故發生，保障職工生命安全與身心健康。建立“以人為本”的安全理念，營造關注安全、關愛生命的和諧氛圍。專案經理部與施工隊簽訂安全生產責任書，並嚴格履行各自責任。
一、中鐵十七局集團第二工程有限公司汶馬專案高速公路C21合同段安全生產工作目標
1、責任目標
(1)杜絕職工(含民工)因公、非因公(病故除外)死亡事故，確保無責任事故。(2)杜絕發生一般及以上安全事故(含交通事故、裝置事故、火災事故和中毒事故)。
(3)杜絕發生造成重大不良社會影響公共安全事件。
(4)有效防範各類自然災害，避免群死群亡。
(5)單位主要負責人、安全管理人員、特種裝置、特殊工種人員安全資格培訓持證上崗率為100%。
2、工作目標
(1)嚴格執行國家、四川省安全法律法規、技術標準、規程規範、合同檔案及公司、管理局的各項安全規定。
(2)按國家相關法律法規和合同文件中的有關規定建立落實安全生產責任體系，並持續改進。
(3)落實“三項崗位”人員和班組長、新員工、農民工等安全教育培訓上崗制度，嚴格落實專案領導現場值班、帶班制度。
(4)強化安全目標管理。將安全責任目標層層分解落實到各部門、作業隊、班組(或崗位職工)及協作單位。按季度或年度檢查考核兌現。
(5)執行安全技術措施、專項施工方案申報制度。
(6)落實危險源動態管控、隱患排查整改和特種裝置(設施)檢測檢驗制度。(7)落實安全工作例會制度。
(8)落實安全生產費用投入保障制度。按合同檔案及公司、管理局的有關規定要求申報和落實安全生產費用，確保本單位安全生產費用合理有效使用。
(9)制定與實施安全生產事故、防洪度汛、森林防火等應急救援預案，根據季節性氣候變化和應急管理要求，落實防洪度汛、森林防火等應急物資，積極組織開展防洪度汛、森林防火等方面的應急救援演練。
(10)及時、如實按照法律法規及公司、管理處的有關規定及要求報告生產安全事故，落實事故處理決定和防範措施，防止事故重複發生。
(11)積極建立安全標準化示範工程、示範班組(安全和諧型)和安全文明崗位，努力實現3級達標目標的管理要求。
(12)專案安全管理制度健全、職責明確、人員到位、監督檢查及時全面、記錄完整，《安全生產履責監控辦法》落實的好。
二、施工隊安全生產工作目標
1、責任目標
(1)杜絕職工(含民工)因公、非因公(病故除外)死亡事故，確保無責任事故。(2)杜絕發生一般及以上安全事故(含交通事故、裝置事故、火災事故和中毒事故)。
(3)杜絕發生造成重大不良社會影響公共安全事件。
(4)有效防範各類自然災害，避免群死群亡。
(5)安全管理人員、特種裝置、特殊工種人員安全資格培訓持證上崗率為100%。
(6)對本施工隊的安全生產負責。
2、工作目標
(1)協助安全總監、質量安全部，組織開展施工現場安全環保工作。
(2)督促檢查本專案部現場各負責人、班組長及作業人員履行“一崗雙責”，落實安全環保職責。
(3)配合專案部建立健全安全環保保證體系，保障安全環保措施費用的有效投入。(4)督促現場各作業班組、作業人員認真按照專項施工方案進行施工，對落實不到位的，禁止組織施工。
(5)督促各作業班組、作業人員落實各項安全技術措施。
(6)合理安排現場的作業人員，現場特種作業人員持證上崗率100%，配合安全環保部門做好各作業人員的取證培訓工作。
(7)督促現場作業人員正確佩戴和使用勞動防護用品，並認真做好現場各作業人員的考核工作。
(8)組織現場作業人員認真開展“三工”活動，對現場的“三違”現象負監督管理責任。
(9)督促現場作業人員做好各項森林防火、消防等工作，對施工現場的森林防火、消防設施等進行巡視巡查，發現壓力不足或損壞的及時通知專案部裝置物資部進行更換。
(10)加強現場職業健康、安全環保管理工作，認真開展施工現場的安全環保工作的日常檢查及參加專案部各職能部門組織的職業健康、安全環保檢查，對存在的各類隱患及時的整改，並將整改結果上報專案部安全質量部複查。整改率達到100%。
(11)組織各作業人員做好現場的文明施工工作。積極落實上級有關部門、汶馬高速管理處、監理辦、專案部有關職業健康、安全生產環保水保的檔案、通知要求。
(12)自覺遵守專案部有關職業健康、安全環保的各項管理規章制度，服從現場安全管理人員的管理。
(13)負責做好本施工隊的消防保衛工作，不發生各類火災、被盜事件。
(14)負責本施工隊的辦公、生活垃圾的清理及固體有害物資的回收，不發生亂丟造成環境汙染。
三、附則
1、本責任書未盡事宜，遵照國家有關法律法規和汶馬高速公路建設管理處、中鐵十七局集團二公司相關規定執行。
2、本責任書一式兩份，專案部一份，施工隊長一份。雙方簽字後生效，有效期至工程結束。
3、本責任書解釋權屬汶馬高速公路C21合同段專案部。
專案部負責人： 施工隊隊長：
日期：年月日 日期：年月日
為進一步優化育人環境，加強校園美化、綠化工作，提高校園的環境質量，特制訂我校校園綠化與養護管理制度。
一、管理目標
1、搞好校園的美化綠化和花卉樹木的養護管理，把學校建設成紅花綠地，樹木成蔭，鳥語花香，景色怡人的花園式單位。
2、提高校園綠化覆蓋率，努力提高綠化水平，實現園林校園綠化，力求遵循為教育教學服務的宗旨，儘量與校園文化有機結合，創設濃郁的美化與文化氛圍，寓教於景，起到既美化環境，又培養人才的作用。
3、校園綠化要堅持實用、經濟、美觀的原則，以植物造景為主，高大落葉喬木與草坪，攀援植物相結合，做到四季常綠，三季有花。使其既美化環境又能起到降溫、滯塵、減噪、增加空氣溼度等作用。
4、樹木、花卉、草坪定期修剪，適時養護，做到花草繁茂，樹木旺盛。
二、管理辦法
1、學校建立美化、綠化領導小組，以加強對校園美化、綠化工作的指導和管理。
2、學校與專業綠化養護單位簽訂合同，具體負責校園的綠化與養護工作。
3、學校校園的綠化要按照統一的規劃和佈局設計，不得隨意變更，花卉樹木確需變更的需經領導小組研究批准。
4、校園內的樹木、花卉任何人不得隨便砍伐和損壞，砍伐或者增植新的花卉樹木都必須經過領導小組批准，損壞花卉樹木的必須按照有關規定重新補栽並賠償相應的經濟損失。
三、管理要求
1、花草、樹木要定期修剪，科學養護，做到花草繁茂，樹木旺盛。
2、花草樹木要及時澆水，合理施肥，根據病蟲害發生情況，適時噴灑農藥、防蟲、治蟲，病害危害程度控制在5% 以下，無藥害發生。確保成活率和生長茂盛。
3、草坪要生長旺盛，平整、無雜草，高度控制在5釐米左右，無裸露地面，無葉片枯黃。
4、綠地內保持無雜草，無汙物，無垃圾，水面無漂浮物，嚴禁亂寫亂畫和亂丟雜物。
5、花卉、苗木要無死枝、枯枝，無人為損害花草樹木現象。
6、各種花草樹木要明確其科屬和生長習性，以便科學管理。
倡議人：
日期：20xx年XX月XX日
甲方：xx鄉人民政府 責任人：
乙方： 責任人：
為認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合管理”的方針，進一步加強建築施工安全生產管理，提高施工現場管理水平，落實各級安全生產責任制，完善各類安全防護設施，防止和減少生產安全事故，保障人身和財產安全，維護社會穩定，構建和諧社會。根據中華人民共和國《建築法》、《安全生產法》、《建設工程安全管理條例》、《貴州省建築安全生產管理條例》等相關制度，制定本建築施工安全生產責任書。
凡在xx鄉行政管理區域內的建設工程，施工總承包單位(人員)必須與xx鄉人民政府訂本責任書。
一、甲乙雙方要認真貫徹執行安全生產的政策法規，強化安全意識，通過健全規章，加強防範，完善施工管理，發揚敢管、敢抓、敢處分的“三敢精神”，實現安全生產目標。
二、安全生產責任書期限：自進場施工至工程完工為止。
三、甲方責任及義務：
1、對安全生產工作進行整體佈置，管理，負責開展日常的安全生產大檢查，對發現的的問題及薄弱環節，督促限期整改。
2、對乙方提出的安全生產方面的問題，甲方應及時答覆或三天內處理、解決。
3、向乙方及時傳達上級、地方政府部門等關於安全生產的有關檔案精神。
四、乙方責任及義務：
1、依法對所施工的工程安全生產工作全面負責，是安全生產第一責任人。
2、應建立健全安全生產責任制度和安全教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，檢查中發現隱患或違章作業應及時停業整改。如有較大安全隱患必須及時向安全管理部門彙報，制定措施，按照“三定原則”落實。。
3、認真貫徹執行國家、省、州有關安全生產法律、法規，建立安全生產領導小組，健全安全生產管理網路，按照行業標準及規範組織實施。隨工程進度各項安全防護設施及時到位。施工現場的道路、圍擋、大門、消防設施、臨時用電、辦公室及其它臨時設施均必須達到標準化施工的要求。
4、必須在施工現場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規程，設定消防水源、配備消防設施和滅火器材，並在施工現場入口處設定明顯標誌。
5、工程總負責人、技術負責人、專職安全員、特殊工種人員均應具備相應資格，持證上崗。設定一名兼職安全員，負責參與安全生產活動，並及時建立安全臺帳。
6、安全防護用品必須購置具有生產許可證、產品備案證，各項指標均應達到合格標準，嚴禁不合格防護用品進入施工現場。並建立勞動防護用品儲存、發放臺帳。
7、塔吊入場前應檢查合格;基礎開挖、釺探、隱蔽工程驗收，塔身及各種限位保險裝置齊全、有效，塔吊安裝必須有資質，安裝人員持證上崗。
8、應嚴格執行建築工程安全分階段核驗制度。基礎、主體、竣工階段，應在自檢合格的基礎上報相關機構驗收，合格後方可進行下道工序的施工。
9、嚴格執行《工傷事故報告和處理制度》，事故發生後，應在兩小時內向建築行政主管部門及當地政府報告事故詳情，保護事故現場，採取有效措施搶救人員和財產。對事故現場進行拍照或錄影。對事故的處理按照“四不放過”的原則處理，情節嚴重的追究其法律責任。
五、本責任書一式二份，甲乙雙方各執一份，自簽定之日起生效。
甲方：xx鄉人民政府 乙方：
(簽章) (簽章)
責任人： 責任人：
年 月 日
施工安全生產責任書怎麼寫篇一
甲方：
乙方：
為認真貫徹"安全第一、預防為主"的方針，確保施工生產的安全，按規定搞好安全防護措施，把安全生產落實到實處，在各種經濟承包中必須包括安全生產，做到講效益必須講安全，抓生產必須抓安全。因此，雙方特簽訂本工程專案施工安全生產責任狀。
一、乙方的安全生產責任：
1、嚴格安全管理，認真組織落實施工組織設計(或施工方案)中的施工安全技術措施，建立統一規格的五牌一圖，現場有安全標誌、色標、警示牌，做到文明施工。
2、領導所屬班組定期召開安全工作例會，認真開展每週一次安全日活動，對照建築施工安全檢查表，經常檢查生產現場的安全管理，認真查出事故隱患，制定各種安全技術措施，確保施工全過程的安全生產。
3、組織學習安全操作規程，並檢查執行情況，對新工人必須進行安全教育，特別是勞動用工的管理和教育，教育工人遵章守紀和正確使用安全防範設施和防護用品，負責檢查特殊作業人員是否有持證上崗。
4、督促指導班組嚴格按工藝規程和安全操作，制止違章指揮和冒險作業的行為。
5、對現場搭設的"二架一網"及安裝的大型機械、電器裝置(配合機管員)等安全防護裝置，必須有技術交底的驗收手續，方能使用。
6、對工地不安全隱患，由市或公司安全部門工程處安全員所發出隱患通知書必須簽字，並按通知限期整改。
7、發生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故，要保護現場，立即報告參加事故調查結果，填表上報，落實整改措施，不得隱瞞不報。虛報或有意拖延報告，更不能擅自處理。
8、工地建立崗位責任制和防火措施，督促有關人員做好施工安全各項技術內業資料。
二、安全獎罰辦法：
1、乙方在專案施工過程中，保證認真貫徹執行勞動法、建築安裝工程安全技術規程及部、省、市、公司一系列安全規定、規程及法規、法令。嚴格遵守一切安全指令，嚴禁違章作業，按照“一標三規範"的標準要求做好施工現場的一切安全防護設施。做到：在公司的安全檢查及上級主管安監部門的定期或不定期檢查中評分值在80分(含80分)以上(主要內容包括：①安全管理②文明施工③腳手架④三寶、四口、五臨邊⑤施工用電⑥井字架⑦塔吊、電梯⑧施工機具⑨消防衛生等九項)的工地現場、輕傷事故頻率不超過1人次/每季度。年終時甲方獎勵乙方20__~4000元。
2、乙方工地在主管部門或公司安全檢查中出現安全不合格時(檢查評分值不到70分)視評分值之高低甲方對乙方罰款20__~4000元。
3、乙方工地在市安監部門或公司安全檢查中發現安全防護設施缺項或不合格，同時，經過一次限期整改後複查都不合格的，甲方對乙方罰款3000~5000元。
4、工地發生工傷事故，不上報公司，而且沒有妥善處理好，工傷者投訴到市有關主管部門，有損公司形象和聲譽者，甲方對乙方罰款5000元。
5、乙方工地發生重大傷亡事故，除承擔事故的一切責任外，視事故情節輕重，甲方對乙方罰款8000~15000元。觸犯安全法規者，要追究刑事責任。
本責任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章後即生效。
班長簽字(蓋章)：年月日
責任人簽字(蓋章)年月日
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