為了確保學生在校期間的人身安全，避免學生傷害事故的發生，提高防範意識，劃清責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體網路，特簽訂本安全責任書。
(一)權利與義務
1、學校應當對學生進行安全教育和自護自救教育，建立健全安全制度，採取相應措施，預防和消除學校存在的安全隱患。一旦發生學生傷害事故，學校應當及時救助受傷害，學校並及時通知家長，發生重大傷亡事故的，要及時向主管教育行政部門及有關部門報告。
2、學生家長作為學生的監護人，應當依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全教育和管理、保護工作。一旦發生學生傷害事故，一定要保持冷靜，剋制情緒，不得在事故處理過程中無理取鬧，擾亂學校正常教育教學秩序，或侵犯學校、教師以及其他工作人員合法權益，應當積極配合教育行政部門的調解，達成諒解，取得問題的圓滿解決;雙方達不成一致意見的，可以提起訴訟。
3、學生要認真遵守國家的法律法規，遵守學校的規章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的危險。
(二)事故與責任
學校：
1、學校、班級、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實行安全責任制;校長對全校安全負責，班主任對班級的安全負責。學校與各班簽訂安全責任書。
2、學校要經常對學生進行安全法制教育，檢查安全工作。班主任老師每學期第一課應是“安全法制教育課”。用《國小生守則》、《國小生日常行為規範》來規範學生的言行，提高認識，防患於未然。
3、嚴禁教師體罰和變相體罰學生，如因此造成後果的由教師本人負責;但屬履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，由學生方負責。
4、教師或工作人員在履行職責過程中，違反工作要求、操作規程、職業道德造成學生傷害的，由教師工作人員本人負責。
5、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔一定的責任;由於學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學生應承擔一切責任。
6、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。(指已參加保險的生學)
7、學生在校期間(規定上學時間)，校方有責任保護其不受非法分割。
8、來自學校外部的突發性、偶發性分割造成的傷害，學校不承擔法律責任。
9、學校不知道或難於知道學生有特異體質、特定疾病或異常心理狀態而造成的傷害，學校不承擔法律責任。
10、在學校管理職責範圍之外發生的傷害，學校不承擔責任。
學生與家長：
11、不喝生水，不吃腐爛水果以及變質食品等，不買零食尤其是地攤上的小食品，養成良好的衛生不習慣，預防中毒現象發生。
12、嚴禁在校內追逐打鬧，打架鬥毆，吸菸酗酒，做危險性遊戲。如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。
14、嚴禁學生騎摩托車，在校園內使用手機，一旦出現後果，由學生自己負責
15、嚴禁玩炎、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現後果的，由學生自己負責。
16、不按規定亂吃亂住造成意外後果的，由學生方負責。
17、嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭、亂拉電線，否則一旦出現意外，由學生自己負責。
18、日常上課時間，學生不得隨意外出，有事外出，要向班主任請假，經准許後方可出門，否則造成社會危害或出現意外事故的，由學生方承擔一切責任。
19、放學後、節假日或假期學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的傷害，由學生自己負責。
20、學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外傷害，由學生本人負責。
21、學生自行外出或擅自離校期間發生的傷害，由學生自己負責。
22、嚴禁學生到網咖上網，由此而造成的意外傷害事故，由學生自己負責。
23、凡走讀生在校外發生的一切事故，責任概由家長負責。
24、學生在校外造成社會危害，由學生方負責經濟賠償;觸犯法律的，由公安部門依法處理。
25、學生入校後，自行車一律存放在規定處，禁止亂擺亂放;嚴禁在校園騎自行車，如有違背出現事故的，由學生本人負責。
此責任書一式二份，自簽字之日生效至學生轉學或畢業終止。
XX國小 負責人簽字：
班主任簽字：
學生家長簽字：
為進一步加強學生安全管理，增強學生人生安全意識，保證學生上學放學路途中的安全，特制定本責任書。
1、學生在上學、放學的途中不得乘坐無牌、無證等不符合安全要求的車輛及違章搭乘車輛。
2、學生不準駕駛機動車、電瓶車、自行車上學放學。
3、上學、放學時，嚴禁在路上打鬧、追逐、做遊戲、彈珠子等不安全活動，過危險的路段應特別小心。
4、嚴禁在校內追逐打鬧、打架鬥毆，不做危險性遊戲，不跨越欄杆，不爬圍牆，上下樓梯不擁擠，集體活動時一切行動聽指揮。
5、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
6、嚴禁學生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡。
7、 嚴禁學生玩火、玩電、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物(包括銷筆刀)等。
8、家長一定要督促學生準時到校或回家，不得在途中玩耍，凡學生在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
9、本責任書存學校，自雙方簽字至學生畢業終止。
以上九條，學生不遵守，如發生意外事故，一切責任由學生家長自負。
xx鎮xx國小(公章)
學生姓名：
學生家長簽字或蓋章：
xx鎮xx國小
20xx年x月x 日
學校 ___________ 班級___________ 班主任____________
根據中央和省、市、縣有關安全工作的要求和責任到人的原則，為了確保學生的人生安全，認真抓好學生安全教育以及管理的需要，經班主任、家長商議簽訂本責任書。
一、班主任要採取多種形式廣泛開展安全知識的宣傳教育，增強學生的安全意識，提高自我保護能力。
二、班主任要做好學生的安全工作，建立班級安全制度。
三、班主任平時要加強教室、樓道、操場等地方的安全檢查，及時向學校報告有關情況，消除安全隱患。
四、學生在校內遇到危險情況時，班主任要挺身而出，保護學生的人身安全。
五、家長是學生的主要監護人，對學生的安全負有主要責任，要認真學習安全知識和安全法規，家長不要讓學生乘坐超載、超速、無證車輛，注意交通安全，如家長未按要求，學生出現安全問題，概由家長負責。
六、家長或監護人要經常提醒學生注意安全，並加強安全教育，嚴禁學生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。
七、當在園內發生安全事故時，家長或監護人應積極地與班主任配合，採取積極措施救助受傷學生。
八、符合下列條件的即可確定學校無過錯，不負責任：(1)損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷;(2)學校或教師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生;(3)學生自殺、自傷，或在對抗性或具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;(4)其它意外因素造成的。
九、本責任書從簽字之日起生效，由學校保管。
家長簽字：
班主任簽字：
中心國小校
20xx年x月x日
尊敬的家長：
您好!根據上級部門規定，X年國慶放假時間為10月1日至7日，共放假7天。為確保學生度過一個安全、愉快、健康而有意義的國慶假期，請家長做好學生的安全監管工作，現將相關事宜告知如下：
一、家長要教育孩子自覺遵守交通規則。在走親訪友、旅遊參觀和返校時，不乘坐非法營運車輛，不乘坐超載車輛;在行走玩耍時嚴格遵守交通規則，橫穿馬路時走斑馬線，走斑馬線時要按交通訊號燈指示，不闖紅燈，不追車爬車，不損害道路交通設施，不亂穿公路鐵路，不駕駛機動車。家長要妥善保管好機動車輛。
二、家長要加強對孩子外出的安全教育和管理。提醒孩子不要到公共人群密集的場合去玩耍，避免因擁擠踩踏造成意外傷害;不要到容易滑坡或容易發生危險的地段逗留和玩耍，嚴禁在無家長陪護下游泳;未經家長同意不允許在外留宿過夜，要隨時瞭解子女的去向，確保孩子健康平安。
三、家長要加強孩子食品衛生方面教育。要求孩子隨時保持個人衛生清潔，積極預防各種傳染病，如手足口病、紅眼病，腮腺炎、水痘等，特別當你的孩子出現感冒症狀時不可大意，很多傳染病的前驅症狀都與感冒症狀類似，要及時就醫。
四、家長對孩子進行用電和用火防火安全教育，不要到野外用火，防止火災事故的發生。
五、家長要倡導學生遵規守紀、恪守秩序、愛護環境;倡導學生文明上網、綠色上網，不沉迷電腦遊戲，自覺遠離和抵制不良網路資訊，合理使用網際網路、手機以及微博、微信等新媒體。
祝全體同學及家人身體健康!過一個快樂的國慶假!
X年XX月XX日
為認真貫徹《消防法》、《爆炸物品管理》、《國務院關於特大安全事故行政責任追究的規定》及《雲南省森林消防條例》第二十二條第二款之規定“中國小校應當加強對學生進行森林消防宣傳教育”等有關法律法規的落實，堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實加強對消防安全的領導，層層落實責任制，以遏制特大消防安全事故的發生，促進我校教育的發展，特制定沙子坡國小消防安全、森林防火安全責任書。
20xx年12月1日至20xx年6月1 5日為全縣森林防火期; 每年3月1日至5月10日為全縣森林防火戒嚴期。
一、教師在消防安全、森林防火安全教育工作中的職責：
1、對學生生進行愛林、護林教育，培養師生愛林、護林美德。
2、向學生宣傳森林防火知識，使學生自覺做到進入林區不帶火、不玩火。
3、通過全校學生向家長和親友宣傳森林防火的重要性和必要性。
4、各班級必須認真開展好森林防火"五個一"工程宣傳教育活動。即：上一堂森林防火知識課;出一期有關森林防火方面的黑板報;寫一篇以森林保護、森林防火為題材的作文;寫一封致家長和青少年的公開信，寫一條有關森林防火的標語。通過開展“五個一”宣傳活動，擴大森林防火宣傳面。在全社會中形成共識，森林防火人人有責，預防和撲救森林火災是每個公民應盡的義務。使森林防火意識從小培養，牢牢紮根於每個公民的心中。
5、教育學生增強森林防火意識，發現火情，及時報告當地村委會、當地政府或林業部門，或撥打森林火警電話: 12119， 學生不得直接參加森林火災的撲救。
二、出現下列情況之一的，將視情節給予相關責任人經濟或行政處罰。
1、開展森林防火宣傳教育活動不深入，由學生引發森林火災的。
2、動員學生上山撲火，並造成傷亡事故的。
三、簽訂安全責任狀的範圍：
沙子坡國小全體教師、學生及學生家長。
附：沙子坡國小各班級教師、學生、學生家長簽名表。
為認真貫徹《消防法》、《爆炸物品管理》、《國務院關於特大安全事故行政責任追究的規定》及《雲南省森林消防條例》第二十二條第二款之規定“中國小校應當加強對學生進行森林消防宣傳教育”等有關法律法規的落實，堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實加強對消防安全的領導，層層落實責任制，以遏制特大消防安全事故的發生，促進我校教育的發展，特制定沙子坡國小消防安全、森林防火安全責任書。
20xx年12月1日至20xx年6月1 5日為全縣森林防火期; 每年3月1日至5月10日為全縣森林防火戒嚴期。
一、教師在消防安全、森林防火安全教育工作中的職責：
1、對學生生進行愛林、護林教育，培養師生愛林、護林美德。
2、向學生宣傳森林防火知識，使學生自覺做到進入林區不帶火、不玩火。
3、通過全校學生向家長和親友宣傳森林防火的重要性和必要性。
4、各班級必須認真開展好森林防火"五個一"工程宣傳教育活動。即：上一堂森林防火知識課;出一期有關森林防火方面的黑板報;寫一篇以森林保護、森林防火為題材的作文;寫一封致家長和青少年的公開信，寫一條有關森林防火的標語。通過開展“五個一”宣傳活動，擴大森林防火宣傳面。在全社會中形成共識，森林防火人人有責，預防和撲救森林火災是每個公民應盡的義務。使森林防火意識從小培養，牢牢紮根於每個公民的心中。
5、教育學生增強森林防火意識，發現火情，及時報告當地村委會、當地政府或林業部門，或撥打森林火警電話: 12119， 學生不得直接參加森林火災的撲救。
二、出現下列情況之一的，將視情節給予相關責任人經濟或行政處罰。
1、開展森林防火宣傳教育活動不深入，由學生引發森林火災的。
2、動員學生上山撲火，並造成傷亡事故的。
三、簽訂安全責任狀的範圍：
沙子坡國小全體教師、學生及學生家長。
附：沙子坡國小各班級教師、學生、學生家長簽名表。
為了認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的原則，切實做好涉及學生人身安全的各項工作，徹底杜絕放假期間學生一切非正常事故的發生,確保學生的假期生活平安、愉快、有意義，保證學校、社會、家長齊抓共管,特制定國慶節假期安全責任如下，請家長按要求監護好自己的孩子，確保孩子假期安全。
1、放假前認真學習安全教育常識，遵守安全公約，防止一切意外事故發生。
2、學生要做到不進入網咖、營業性歌舞廳和卡拉0K廳。
3、注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣。
4、到公共場所玩耍要有家長帶領，遵守安全規則，採取保險措施。
5、遊戲、玩耍時要選擇安全場所，遠離馬路、高壓線、工地等危險地帶。不做帶有危險性的遊戲。
6、自覺遵守交通規則，注意交通安全，過馬路要走人行橫道，先看左後看右，不與機動車輛搶行。禁止12週歲以下學生騎自行車外出。
7、不玩火，遠離火源，掌握正確使用液化氣、天然氣常識。
8、學生外出要徵得家長同意，把自己的去向和返回時間告訴家長，有情況要及時與家長聯絡。家長要監護好學生，杜絕學生與不良社會青年交往，防止學生擅自離家外出。
9、嚴禁學生到河邊、灣邊、井邊玩耍，禁止學生到河裡、灣裡洗澡游泳。
10、不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制一切危害社會的邪教活動，樹立正確的人生觀和世界觀。
11、家長要對學生進行安全常識教育，提高學生的安全素質
班主任(簽字)： 家長(簽字)： 學生(簽字)：
X年XX月XX日
尊敬的學生家長：
根據上級教育主管部門的部署安排，X年國慶節假期定於9月30日——10月7日，10月8日開學。假期中，我們把孩子完全交給你們，根據《中華人民共和國義務教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》，家長是學生的法定監護人。敬請各位家長在暑假期間督促、教育好子女遵紀守法，注意安全，使學生的身心得以健康成長，確保萬無一失。現提醒家長教育孩子注意以下幾點：
1、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或遊玩，不準在水邊戲水、捉魚、划船等。
2、不準騎自行車上路，禁止駕駛機動車輛，自覺遵守交通規則，注意交通安全。不準乘坐“三無”車輛。
3、不準玩火、不準私自野炊,不接觸易燃易爆物品,不準隨便接觸電源和帶電電器;不得在雷雨時避於樹下、電線杆下或其它易發雷電的地方。
4、不準參與非法組織活動,不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆。嚴禁未成年人蔘加農村封建迷信活動,不抽菸,不喝酒,不賭博,不擺闊氣亂花錢。
5、嚴禁國小生進入“三廳、兩室、一吧”活動。
6、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。
7、未經家長同意，學生不準私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
家長是未成年子女的法定監護人,擔負著教育子女成長的義務,在假期中確保學生安全,讓您的孩子,我們的學生從小成為文明、守紀的好公民。
本責任書有效期自X年9月30日起至X年10月7日止。
X年XX月XX日
農村國小安全管理責任書為了進一步加強學校安全保衛工作，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級有關檔案精神，結合學校實際，特與各班班主任制定本責任書。
一、學校責任
1、學校校長為學校安全工作第一責任人，教務負責人為第二責任人，對學校安全工作負總責。
2、學校負責建立安全工作管理機構，制定學校安全管理制度，做到措施到位，責任到人。
3、建立切實可行的工作計劃和工作目標，定期進行檢查，及時督促改正。
4、學校要加強師生安全教育的管理，建立學校安全檔案和安全工作備忘錄，學校每學期與班主任、任課教師簽訂安全管理責任書。
5、學校要多角度落實學校安全工作責任制。特別注重學生在校時間、往返學校的路途安全、車輛接送學生的安全、飲食安全、課內外活動安全等方面的安全措施落實到位的問題，努力完善各種硬體建設(如電路的檢修與整改)，定期向學生宣傳講解交通安全知識，鼓勵學生家長購買各種保險。在充分利用現有客觀條件的情況下，在學校內有安全隱患的地帶都要採取最有效的防控措施，杜絕一切事故的發生，確保學生在校期間的安全。
二、班主任責任
1、班主任為學校安全工作第三責任人，同時也是班級安全的第一責任人，具體負責本班安全工作方方面面的實施。
2、對其責任範圍內的社會治安及各種不安定因素，做到底數清、情況明、資訊靈，並做好必要的記載，且定期向學校領導彙報情況，每週一小查，每月一次拉網式排查，並依法及時處置突發性事件。
3、要認真做好學生深入細緻的思想工作，開展形式多樣的安全教育活動，並做好記載，班主任積極進行各種民事糾紛排查調處，遇事無推諉現象，堅持班主任路隊護送，查勤制度，把矛盾儘量解決在班級，消化在萌芽狀態。
4、建立安全工作報告制度，班級的活動務必逐級上報，充分考慮可能引發安全事故的因素，不經批准不能擅自行動。其它可能或正在發生的安全事故務必在第一時間內報告。
三、共同責任
1、由於疏於管理和措施不力而造成的學生安全責任事故，由學校安全管理的相關責任人和班級責任人共同負責。並按各自責任由上級安全工作領導小組裁定，確定懲罰。
2、本責任書列入第一至第三安全工作責任人的任期目標、任務完成好壞作為考核其政績或評聘職務的重要依據。
四、科任教師負責職責範圍內的安全責任。
五、本責任書一式二份。班主任、學校各一份。
年級班班主任:
教務負責人:
校長:
20xx年11月23日
為確保學生的人身安全，避免意外事故發生，特簽訂此責任書：
1、學生在校期間，班主任是學生第一責任人，班主任要關注學生的人身安全，讓學生有安全感;要叮囑學生不準身帶火柴、火機、不玩火、不點火取暖，禁止野外用火;不擅帶管制刀具。
2、學生冬季不準下河溜冰，夏季不下河游泳。
3、聽從班主任的安排，有事向值周教師或班主任請假;在校期間嚴禁去街上玩耍和到處亂跑，按作息時間於上課，放學回家不得中途遊玩;到校後值周教師負責監管。
5、學生不亂吃食物、不食腐爛變質的食物，以防中毒。
6、夏季不在大樹下，高大建築下避雨，雷雨天不高舉物體，以防雷電擊傷。
7、嚴禁到危險的地方(如：危牆、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴禁亂動電器，以防觸電;不準隨便參加搶險活動。
簽字教師：
學生(簽字)：
年月日
為了進一步加強學校安全保衛工作，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級有關檔案精神，結合學校實際，特與各班班主任制定本責任書。
一、學校責任
1、學校校長為學校安全工作第一責任人，教務負責人為第二責任人，對學校安全工作負總責。
2、學校負責建立安全工作管理機構，制定學校安全管理制度，做到措施到位，責任到人。
3、建立切實可行的工作計劃和工作目標，定期進行檢查，及時督促改正。
4、學校要加強師生安全教育的管理，建立學校安全檔案和安全工作備忘錄，學校每學期與班主任、任課教師簽訂安全管理責任書。
5、學校要多角度落實學校安全工作責任制。特別注重學生在校時間、往返學校的路途安全、車輛接送學生的安全、飲食安全、課內外活動安全等方面的安全措施落實到位的問題，努力完善各種硬體建設(如電路的檢修與整改)，定期向學生宣傳講解交通安全知識，鼓勵學生家長購買各種保險。在充分利用現有客觀條件的情況下，在學校內有安全隱患的地帶都要採取最有效的防控措施，杜絕一切事故的發生，確保學生在校期間的安全。
二、班主任責任
1、班主任為學校安全工作第三責任人，同時也是班級安全的第一責任人，具體負責本班安全工作方方面面的實施。
2、對其責任範圍內的社會治安及各種不安定因素，做到底數清、情況明、資訊靈，並做好必要的記載，且定期向學校領導彙報情況，每週一小查，每月一次拉網式排查，並依法及時處置突發性事件。
3、要認真做好學生深入細緻的思想工作，開展形式多樣的安全教育活動，並做好記載，班主任積極進行各種民事糾紛排查調處，遇事無推諉現象，堅持班主任路隊護送，查勤制度，把矛盾儘量解決在班級，消化在萌芽狀態。
4、建立安全工作報告制度，班級的活動務必逐級上報，充分考慮可能引發安全事故的因素，不經批准不能擅自行動。其它可能或正在發生的安全事故務必在第一時間內報告。
三、共同責任
1、由於疏於管理和措施不力而造成的學生安全責任事故，由學校安全管理的相關責任人和班級責任人共同負責。並按各自責任由上級安全工作領導小組裁定，確定懲罰。
2、本責任書列入第一至第三安全工作責任人的任期目標、任務完成好壞作為考核其政績或評聘職務的重要依據。
四、科任教師負責職責範圍內的安全責任。
五、本責任書一式二份。班主任、學校各一份。
年級班班主任:
教務負責人:
校長:
20xx年11月23日
為確保學生的人身安全，避免意外事故發生，特簽訂此責任書：
1、學生在校期間，班主任是學生第一責任人，班主任要關注學生的人身安全，讓學生有安全感;要叮囑學生不準身帶火柴、火機、不玩火、不點火取暖，禁止野外用火;不擅帶管制刀具。
2、學生冬季不準下河溜冰，夏季不下河游泳。
3、聽從班主任的安排，有事向值周教師或班主任請假;在校期間嚴禁去街上玩耍和到處亂跑，按作息時間於上課，放學回家不得中途遊玩;到校後值周教師負責監管。
5、學生不亂吃食物、不食腐爛變質的食物，以防中毒。
6、夏季不在大樹下，高大建築下避雨，雷雨天不高舉物體，以防雷電擊傷。
7、嚴禁到危險的地方(如：危牆、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴禁亂動電器，以防觸電;不準隨便參加搶險活動。
簽字教師：
學生(簽字)：
年月日
為加強對中國小安全管理，保障學生生命安全，維護學生正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》的相關規定，學校與學生及家長或監護人共同擬定如下安全管理合約：
一、學校責任
1、學校要切實抓好對學生的安全教育。堅持以班或學生為單位，集中與分散相結合的辦法對學生進行經常性安全教育和自護自救知識教育，教育學生自覺遵守交通規則，努力培養學生優良行為習慣。
2、學校應切實加強對學生在校期間的安全管理。
一是建立健全安全管理制度和突發事件應急處理預案，強化過程管理，定期開展安全督辦檢查，及時消除各類安全隱患。
二是加強交通安全管理，建立上學、放學路隊管理制度。實行按學生居住性區域編排路隊，指定路隊長專職負責，形成相互監督機制。加強教育學生上學，放學途中不得搭乘三輪車，小四輪、拖拉機等不符合規定的交通工具。學校報批的集體活動需集體乘車(船)時，學校必須與交通(航管)部門取得聯絡，乘坐正規載人客車或船隻，嚴禁租用農用車或證件不齊全及車況差的車輛(船隻)。
三是加強飲食衛生安全管理。學校應加強對學生的健康教育，上好衛生健康教育課，並通過多種形式廣泛開展愛國衛生科普知識宣傳，教育學生不吃生、冷、黴爛變質食物，以增強學生衛生意識，培養學生良好的衛生習慣。凡有住宿生的學校應不斷改善食宿條件，向學生提供符合要求的食品和飲用水。以班級為單位，根據不同季節定時或不定時地檢查學生自帶菜，發現問題及時處理，禁止食用。學生在校期間突發疾病，學校應及時送醫院就診並立即通知家長或監護人到醫院為學生治療，由家長或監護人承擔一切治療費用。
四是加強其它安全管理。教育學生嚴格遵守學校的校紀、校規，並根據學生年齡、認知能力和法律行為能力的不同，採用相應的預防措施對學生的安全予以管理和保護。對學生具有危險性的行為，如：擅自下河洗澡，不請假擅自離校、課外時間打鬧。在樓梯間擁擠、攀爬翻越護欄、觸控電器或違章使用電器以及在集體活動中不聽指揮擅自行動和可能危及他人安全的行為等，應及時告誡、糾正，必要時應責令其寫出檢查或依據校紀校規給予一定的處分。對不聽卻阻、拒不改正的要及時告知其家長或監護人，並認真做好記載。根據相關法律規定，學校要禁止學生參與抗洪搶險和撲救火災等活動。
3、學校應將作息時間準確無誤的告知家長或監護人，以便家長或監護人加強對學生禹校期間安全的監管。
二、家長或監護人的安全責任
1、家長或監護人必須配合學校加強對學生進行必要的安全教育。學生非在校期間的一切安全責任應由家長或監護人負責。
2、學生上學或放學途中必須使用交通工具時，家長或監護人應監督學生乘座正規的人客車或船隻，禁止學生乘坐不符合規定的車輛。家長應主動與學校加強聯絡，及時反映學生的情況，並共同對學生加強教育，防止各類安全事故的發生。
3、學生在校期間患病時，家長或監護人應儘快將其接送醫療部門治療。學生上學前，家長或監護人應注意瞭解、觀察學生身體狀況，如有不適，應阻止學生返校及時予以必要的治療。學生若有特異體質、特定疾病或異常心理狀態的，家長或監護人應及時、如實告知學校，嚴重者應辦理休學手續，予以休學治療。
4、學生在校期間嚴重違反學校的規章制度和紀律，其行為危及個人及他人安全，造成不良後果的，家長或監護人應承擔相應的安全責任和經濟責任。學生在校期間擅自離校的及其行為應由個人負責，家長或監護人自接到學校告知時起，應承擔學生的安全監護職責。
5、學生離校期間(學校組織活動時間以外)其交通及其他安全由學生本人負責，家長或監護人負責監管。
三、學生的安全責任
1、學生必須嚴格遵守《中國小守則》、學校紀律和學校安全管理制度，自覺遵守交通(航運)規則，遵守法律法規，努力增強自我保護意識。因違反校規校紀，違反法律造成安全事故的，由學生自己負責。
2、在校期間，嚴禁打鬧;不在樓梯間推搡、擁擠;不攀爬、翻越護欄;不購買食物“三無”食品和黴爛變質食物。放學、上學途中切實做到：遵守路隊紀律。服從路隊長管理：不搭乘和使用農用車及各種不安全交通工具;嚴格遵守交通規則;不攔車、扒車;不騎自行車帶人;不下河(溝、渠、塘、庫)洗澡;不攀高登險;不玩火，燃放鞭炮，不做不安全遊戲和活動。
3、在校期間或參加集體活動時，未經教師允許，不得私自離校(離隊)外出和單獨行動。學生放學後或節、假日期間，不在學校逗留，遊玩。其它未盡事宜，按教育部《學生傷害事故處理辦法》相關規定執行。以上內容，學校、家長或監護人，學生應嚴格遵守，並自覺履行各自責任。如因學生或家長不遵守合約規定造成的安全事故，其後果學生本人或家長(監護人)自負，學校概不承擔責任。
4、學生在校期間必須聽老師的教導和管理，如果不服管理一意孤行，出現意外學校不負責任。
本責任書自簽定之日起有效。有效期為20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日。請家長仔細閱讀，認真簽字(蓋章並簽字)。
學 校(章)：
家長或監護人(蓋章並簽字)：
學 生(簽字)：
20xx年9月2日
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