為切實加強家校安全育人工作，共同管理自己的孩子，使每個孩子都能安全健康成長和學校學校安全工作管理的各項措施的落實到位;營造安全、文明、和諧、健康的育人氛圍;確保家校聯絡渠道的暢通，現由學校和個位家長簽訂本協議並遵照以下條款嚴格執行。
一、加強安全教育工作，家長要時時提醒自己的孩子在上學、放學途中騎車、步行注意事項。
二、按照我國交通法規規定，嚴禁不滿12週歲的兒童在道路上騎車;嚴禁沒有車閘、沒有安全保障的自行車上路。
三、家長有責任教育孩子騎車應注意以下幾點：
1、儘量早起，吃早飯，要留給孩子充足的騎車、步行的上學時間。
2、無論騎車還是步行都要遵守交通法規。特別要注意要靠右行。
3、騎車轉彎時不要突然猛拐;越前時，不要與其靠得太近。騎車的速度不要太快;不要手中持物騎車;不要雙手離開車把騎車;不要兩人騎一輛車;不要曲折行駛;不要相互競賽騎車;不要兩車以上並排行駛。不要相互勾肩搭臂、擠抹追逐;不要騎一輛車，再牽引一輛車。
4、不要緊隨機動車後追趕或騎車行駛;不要手扒機動車奔跑或騎車。
5、不再河邊或有危險的地方逗留、玩耍。
6、不在野外玩火玩危險的遊戲;注意安全用電等教育。
四、加強孩子的行為規範教育使孩子養成良好的生活、學習習慣，在學校做個好學生，在家做個好孩子。
五、發現孩子不良現象應及時給於教育、糾正;不縱容不溺愛。
為加強安全教育與防患管理工作，進一步增強安全意識和思想認識，牢固樹立 安全責任重於泰山 的思想，居安思危，把安全工作抓緊、抓細、抓深、抓實、抓出成效。以上幾點必須共同遵守。如有違者，發生意外事故一切後果由孩子的監護人承擔。
第一國小
學生: 家長:
主管人: 班主任:
年 月 日
學生安全問題是學校、家庭乃至社會關心的首要問題，各級領導十分重視。為進一步加強學生安全管理，根據上級主管部門的要求擬定此學生安全責任書，以明確學生的安全責任，確保學生校內外安全。有關學生的安全問題，漢薛國小提出“十不準”：
1、不準吸菸、在宿舍內點燃蠟燭、存放易燃易爆物品和破壞消防設施的現象發生，以免引起火災和滅火不利造成的傷害。
2、不準私自加用電器、更換電器損壞開關及其他公共用電設施，以免引起觸電事故。
3、不準爬樓頂鑽窗、攀登高危設施、在樓道打鬧擁擠和到建築施工區遊走，以免發生扭傷碰傷和砸傷事故。
4、不準跳牆，不準在操場投擲區外投擲和投擲區內任意穿行，保證體育訓練等安全。
5、不準打架鬥毆、勾引外校人員進校尋釁滋事，保證人身安全。
6、不準私自外出、夜不歸宿，避免發生各種傷害。
7、不準到水庫、塘灣、溝壩玩水，以免發生溺水事故。
8、不準吃無衛生保障的小攤食品，濫用藥品，以防中毒。
9、不準在行進中違反交通規則，以免出現交通事故。
10、不準到校外上網、看錄影，以防發生意外。
以上十條，希望同學們認真執行，學生家長作為監護人要對學生進行管理和監督。如有違犯，責任自負。
暑假將至，為促使各位家長明確責任、積極配合學校做好學生安全工作，確保學生生命安全，保證學生健康成長，過一個愉快祥和安全的假期，根據上級有關檔案精神，結合我校實際，特與家長簽訂本安全目標責任書，內容如下：
1、加強對子女的安全教育，增強子女的“安全第一”的意識，教會子女一些自我防範、自我保護的知識和本領。
2、監督子女遵守社會公德，弘揚社會正氣，積極參加有益的社會實踐活動，崇尚科學，反對迷信，反對邪教。
3、在假期內，看管好自己的子女，採取有利措施，嚴防各種意外事故的發生。
(1)嚴禁子女擅自到水庫、溪河、池塘等地玩耍，防止溺水事故發生。
(2)不準子女玩火，嚴禁野外用火，預防火災等。
(3)教育子女注意交通安全，不乘坐無牌、無證的車輛，不乘坐三輪機動車。不滿12歲嚴禁騎自行車外出。
(4)教育子女安全用電，防觸電。雷雨天防雷擊。
(5)教育子女注意戶外活動安全，不在危險地帶玩耍，不做危險遊戲，保證孩子不經允許不私自外出遊玩。
(6)教育子女 不買吃“三無”食品，防食物中毒。
(7)教育子女提高警惕，防壞人侵害;防止和不法青少年接觸。
(8)在假期，要督促子女溫習功課，參加有益活動，不做損害他人利益的事情。
(9)加強衛生習慣養成教育，注意講究衛生，不到人口密集的場所遊玩活動，發現發熱等現象要及時到正規醫院就診。
4、您是孩子的監護人，對學生的假期安全負完全責任，希望家長同志務必加強對子女教育和監督，全力杜絕一切安全事故的發生。
____年級____班學生(簽名)：
家 長(籤)：
班主任(籤)：
房村鎮中心國小
20_年6月
為確保暑假學生的人身安全，我校特制定學生暑假安全責任書，請家長協助學校加強對學生的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生暑假安全工作。
一、預防溺水事故發生。無家長陪同，學生一律不得私自到河、溏、池、沼、溝、壩、水庫等地玩耍和游泳。若違反規定，責任自負。
二、不準參與非法組織和迷信活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不抽菸、不喝酒、不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。嚴禁任何同學在暑假期間進入遊戲廳、歌舞廳、網咖等娛樂場所。
三、玩耍時不做有危險性的動作，不持有管制刀具類凶器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。
四、不準隨便接觸電源和帶電電器，不得私接電源;不準玩火;不得私自外出遊玩，遠離易燃易爆物品。
五、加強自我防護意識，不與陌生人打交道，不把家庭資訊透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進入家中，不與社會閒散人員或者不三不四的人來往。
六、講究飲食衛生，不吃“三無”(無生產地址、生產日期和保質期)食品和過期、變質食品，不購買小商小販出售的飲料或者食品;生吃瓜果要消毒洗淨，防止病從口入，嚴防食物中毒。
七、雷雨大風天，不要到樹下、牆根下、電杆下避雨，不用金屬桿的雨傘，以防雷擊。遇到折斷的電線遠離，要報告有關部門及時處理。不準到施工場地或危險樓房、危險地段、危險橋樑遊玩和逗留。不準攀爬電杆、樹木、樓房欄杆，不得翻越圍牆。
八、增強交通安全意識，家長要嚴禁子女乘坐三輪車、拖拉機和其它農用車輛以及無證駕駛、超載報廢車輛，教育子女注意交通安全，遵守交通規則，不騎“英雄”車、不併排騎車、不騎摩托車，不在街道、公路兩邊玩耍。
十一、學生家長要在暑假期間嚴格履行監護人職責，以有效的方式教育孩子確保孩子的安全，還要提醒、幫助、督促孩子的暑假學習，要求孩子認真完成老師佈置的暑假作業。
孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴防溺水、交通事故等惡性事件的發生。教育子女嚴格遵守法律法規，做文明守紀的中學生。
本責任書從籤之日起有效。
學 生 姓 名： 家 長 籤 名：
班級： 班主任籤 名：
辛寨初級中學
20_年7月1日
在節假日期間，為了更好地配合學校做好安全教育工作，請家長們注意督促孩子增強意識，學會自我保護的知識和本領，為此，我校提出幾點要求，希望家長密切配合，具體要求如下：
1、教育子女增強“安全第一”意識，學會一些自我防範、自我保護的知識和本領。
2、嚴禁學生到溪、河、池、有危險的地方中滑冰或玩耍。
3、任何時間在家在外不準玩火，要安全使用火燭，不準放鞭炮，不能在田間放火，防止引發火災。
4、注意交通安全。孩子外出應有家長陪同，行走或乘車應請注意安全，在公路上要靠右行走，橫穿馬路要從斑馬線通過，交叉路口、轉彎路口、陡坡注意來往車輛。
5、防食物中毒。不隨便吃腐爛、變質的飯菜、瓜果。不要隨意吃不衛生的零食，不喝生冷水。
6、不準進行不安全的戲鬧。如拋石頭、土粒、雜物、彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧開玩笑，不準攀爬大樹和各種建築物。
7、室內用煤球爐取暖應該注意：保證室內空氣流通，防止煤氣中毒。掌握正確使用液化氣常識，不單獨開液化氣爐灶。
8、反對邪教，崇尚文明。自覺學習科普知識，提高科學文化素質，熱愛生活，反對迷信
__X
____年__月__日
為了進一步加強學校安全保衛工作，杜絕安全責任事故發生，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級教育行政主管部門精神，結合學校實際，特制定《學生安全責任書》，希望家長、學校共同承擔起教育孩子的責任，確保學生安全、健康的成長。
1、學校及家長要經常對學生進行交通、飲食、游泳、防火、用電等方面的安全教育，不騎摩托車，不乘坐摩的以及“三無”車輛。杜絕意外傷亡事故的發生。
2、注意飲食衛生，不吃腐爛變質、過期、“三無”食品，堅決杜絕飲食中毒事件發生。保持教室及集體場所的衛生，避免流行性疾病的傳播。
3、參加體育活動時注意安全，活動時要檢查體育場地和器材是否符合體育活動安全和衛生標準，劇烈活動前要作好充分的準備，聽從教師指揮，以確保安全。
4、正確處理同學關係，相互尊重，相互幫助，團結友愛。不喝酒、不打架、不盜竊他人財物，不與校外不法青年勾結。敢於同擾亂學校秩序、侵害學生人身的違法犯罪行為作鬥爭。
5、增強消防意識，不違章用電、用火，不抽菸、不點蠟燭、不放鞭炮，杜絕火災發生。
6、學生因病因事不能到校，要及時通知班主任。中途離開校園要先向班主任申請，班主任批條、門衛老師登記後方可離開。
7、按時作息，準時到校，未經家長同意不得在外住宿，也不準留宿其他人。
8、不準帶水果刀、管制刀具及其它傷人器械入校。
9、不準勒索他人錢物，如被勒索，要及時向班主任，家長或有關部門報告。
10、不看不健康書籍，不進遊戲廳、網咖、錄影廳等不適合未成年人的場所。
11、注意人身安全，禁止翻越圍牆、攀登樓梯扶手及其它欄杆、視窗等，上、下樓梯時按規定慢速、有序、靠右行，不在樓道打鬧、玩耍。
12、不穿奇裝異服，不戴首飾及裝飾物，不燙髮、不染髮、不留長髮、女生不化妝。不帶手機、隨身聽、高檔微型等裝置入校。
13、 學生之間發生衝突後，家長要按正規渠道向學校反映，冷靜、理智、妥善的解決。禁止教師、家長體罰或變相體罰學生。
良好的教學秩序是提高教育教學質量和學生健康成長的重要保證，為維護正常的教學秩序杜絕違紀現象發生，每個同學都要認真遵守《學生安全目標責任書》，如有違犯，學校將依據《學生意外傷害事故處理辦法》之規定以及我校校規執行。
此責任書一式兩份，一份由家長儲存，一份由家長籤後班主任儲存。
班主任籤：
家長籤： 學生籤：
暑假將至，為了讓每一個孩子都能度過一個健康、平安、和諧的假期，根據《莒縣教育局關於做好_年中國小暑假有關工作的通知》精神，結合我校實際，特制定《招賢中心國中學生暑假安全責任書》，希同學們認真遵守、監護人切實教育監督。
一、安全要求
(一)學校方面
學校是學生在校學生生活的主要場所，暑假前學校必須按照有關檔案規定，對學生進行一次全面的安全知識教育。教育學生要自覺遵守安全公約。班主任代表學校對學生進行安全教育，並簽定好暑假安全責任書。
(二)學生方面
1、禁止任何同學駕駛機動車輛;走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、遊玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。
2、不準私自或結伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、划船、釣魚等，以防溺水。
3、不準到施工場地或危險樓房、危險地段、橋樑遊玩和逗留。
4、不準攀爬電杆、樹木、樓房欄杆，不得翻越圍檣。
5、不準攜帶火種，嚴禁在家中私自點蠟燭、點蚊香，不得私自外出遊玩，不接觸易燃易爆物品。
6、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得私接電源。
7、不準隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。
8、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
9、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。
10、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。
11、不準在大樹及高大建築物下避雨;高溫天氣要採取降溫措施，防止中暑。
12、加強自我防護意識，不與陌生人打交道，不把家庭資訊透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進入家中，不與社會閒散人員或者不三不四的人來往，發現可疑情況要及時報告;不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。
13、不準參加農村封建迷信活動，不抽菸，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁任何同學在暑假期間進入“三廳、兩室、一吧”活動。
14、玩耍時不做有危險性的動作，不起鬨，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類凶器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。
15、同學之間發生矛盾，要妥善解決。嚴禁採用不當手段，如採用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結社會青年滋事。
(三)家長方面
學生家長要在假期期間嚴格履行監護人的職責，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學習，要求孩子認真完成老師佈置的作業。
二、我(家長)自願接受學校的要求，嚴格教育自己的孩子。否則，出現一切後果自負。
孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴防溺水、交通事故等惡性事件的發生。教育子女嚴格遵守法律法規，做文明守紀的中學生。
本責任書一式二份，學校和學生監護人各執一份。
班主任(籤)：
年級
班學生(籤)：
監護人(籤)：
招賢中心國中
20_年7月2
為了全面落實縣教育局關於加強學生假期安全工作的通知精神，進一步加強學生安全教育，提高學生的安全意識，確保學生假期生活安全，學校現提出如下措施，並與學生、家長簽訂靈安國小學生假期安全責任書。內容如下：
l、家長要對學生進行法制教育，學習普法常識。使學生自覺維護社會秩序，做到不打架鬥毆。不傷害他人，不損壞國家、集體和他人利益，確保學生不發生人身傷害事故。監護子女不抽菸、不喝酒、不賭博。
2、在日常生活中，家長密切關注學生的假期活動，特別注意交通、溺水、防火、防電、防風、防洪、防盜、食品衛生等。必須要求學生不得進入營業性歌舞廳、電子遊戲廳、網咖等營業性娛樂場所;保證學生不玩火，不隨便動用電器，預防煤氣中毒;無父、母陪伴，不允許子女到河流、水庫、游泳池等危險地方游泳、玩水;不爬牆，不爬樹，不在較高的架子上玩耍，不到有危險的地方等。幫助孩子有計劃地、愉快地、安全地渡假。
3、每位家長必須時刻關注學生安全，經常對學生進行安全常識教育。切實擔負起孩子假期的監護責任。提醒孩子增強安全意識和自我保護意識，嚴格遵守《國小生守則》和日常行為規範，自覺遵守交通規則等等。假期學生安全事故家長負有主要的責任。
4、我校開展經典教育已有三年，家長應配合學校為孩子營造經典化的環境，引導孩子讀好書、看名著、觀名片、聽美樂、賞名畫、覽美景。作為家長，應該為學生創造一個良好的生活、學習環境，這是每一個家長的職責。
5、家長應經常與孩子交流，引導孩子開展一些有意義的假期活動，讓孩子多動腦、動手、動口，開闊視野，增長見識，豐富孩子的假期生活。鼓勵子女幫助父母做家務和參加有益的社會實踐活動。
6、請家長督促孩子認真完成學校與教師佈置的各項暑假作業。多做些有意義的事。
孩子的健康成長是我們共同的目標，讓我們家校攜手，共同做好學生的假期安全工作!
學生班級： 學生姓名：
班主任簽名： 家長籤：
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