為了貫徹落實以人為本、樹立科學發展觀、構建和諧社會的總體目標，進一步加強社會綜合治理工作，切實將綜合治理工作納入重要的議事日程，確保轄區綜合治理工作紮實有效地開展，根據實際，特制定此責任書。
一、各責任單位及其主要領導強化“發展是第一要務、穩定是第一責任”的意識和“保一方平安”的政治責任感，把綜治工作和平安建設納入重要議事日程，加強組織領導，切實解決突出、重大問題，認真兌現獎懲。嚴格執行社會治安綜合治理領導責任制、目標管理責任制、一票否決權制及重大案（事）件領導責任追究制度，完善綜治工作晉職晉級和獎懲直接掛鉤，建立主要領導幹部綜治工作檔案，督促組織、人事部門與街道綜治辦建立起相關工作程式和工作機制。按規定加強各級綜治機構建設，各責任單位要明確1名專職人員抓綜治維穩工作。綜治經費、維穩經費、平安建設經費、群防群治經費等應予以保障。
二、深入開展平安建設。各責任單位要認識貫徹落實中辦、國辦轉發《關於深入開展平安建設的意見》和省、市、區的部署，把平安建設作為“一把手”工程，統籌安排，加強知道督辦，給予人、財、物保障，全面落實綜合治理措施，紮實開展平安單位，平安家庭、平安大道等基層安全文明建立工作，不斷提高水平，擴大規模，推進平安街道建設向縱深發展。
三、全力維護社會穩定，確保不發生影響全省和本地區穩定的群眾性事件和信訪突出問題。繼續深化矛盾糾紛排查調處活動，落實矛盾糾紛和不穩定因素排查化解工作，積極預防、妥善處置各類重大糾紛、群體性有關的事件和突發事件。嚴密防範和堅決打擊挫敗境內外敵對勢力、邪教組織的陰謀破壞活動，切實維護國家安全。
四、始終保持“嚴打”整治鬥爭的高壓態勢，控制刑事案件總量，遏制嚴重暴力犯罪案件上升勢頭。深入開展“掃黑除惡”鬥爭，堅決剷除黑惡勢力及其“保護傘”。依法嚴厲打擊嚴重暴力犯罪、嚴重經濟的犯罪、盜竊搶劫搶奪等多發性侵財犯罪。堅決查禁取締“黃賭毒”，深入開展治安複雜地區和突出治安問題的排查整治工作，重點抓好對學校及周邊的綜合整治。
五、進一步貫徹落實中央和省、市《關於加強社會治安防範工作意見》，完善社會治安防控體系，努力預防和減少違法犯罪，防範惡性暴力犯罪案件、重特大治安災害事件的發生。加強責任單位黨組織、政法組織及其治保組織、調解組織、內部保衛組織建設，健全完善責任單位治安防控機制，大力開展群防群治，建立完善各級政府、受益單位和個人共同出資的群防群治經費保障機制。因地制宜地建立人防、物防、技防相結合的防範機制。加強重點單位、要害部位的安全保衛工作。
六、深入開展全民法制教育，積極推進依法治理。大力弘揚見義勇為精神，紮實開展綜治宣傳月活動。
七、充分發揮社群的組織協調、例會、檢查考評的作用，推動預防青少年違法犯罪、學校及周邊治安綜合治理、流動人口管理和服務、刑釋解教人員安置幫教、國家安全防線建設、電力設施保護、維護婦女兒童權益等項工作落到實處。
本責任書的執行，由街道社會治安綜合治理委員會負責指導督促並和社群進行檢查考評。街道黨工委、辦事處對成績突出的，進行表彰獎勵;對問題突出的，實行一票否決，並視情況查究領導責任。若單位責任人變動，本責任書由接任者繼續履行。
龍泉街道龍山社群居委會（蓋章）：
治安責任單位（蓋章）：
治安責任委託人：
治安責任人：
20xx年3月30日
為進一步加強社群綜治工作力度，維護社群平安穩定，為社會建設和經濟發展提供良好的政治環境和保障，根據上級相關要求，結合本社群實際，制訂以社會治安綜合治理，維護社會穩定、平安建設、防邪、禁毒、矛盾糾紛調解工作為一體的綜治工作綜合目標責任書，具體內容如下：
1、各社群內單位、企業、學校建立健全綜治工作領導機構及各項規章制度，明確分工，責任到人。
2、建立健全治安巡邏隊伍及制度，堅持巡邏，不走過場。
3、建立健全資訊聯絡員隊伍及制度，及時發現苗頭，趁早解決隱患，做到小事不出本轄區，大事不出社群。
4、增強防邪、禁毒、維穩工作的高度政治敏銳性和責任感，每月20日之前對轄區進行全面排查，並將排查情況以書面形式及時上報。
5、隨時調解各類矛盾糾紛，做好記錄，歸納成檔，不得以任何藉口拖延處理或引導、暗示群眾上訪，或導致矛盾激化，經調解無效或在許可權外的矛盾糾紛及時上報社群調解委，由社群調解委組織調解。
6、積極協助配合相關部門在轄區內開展的各項活動或個案調查處理工作。
7、及時做好軟體資料上報、整理、彙總工作，隨時迎接定期或不定期的檢查、抽查。
8、將綜治工作納入年終目標考核。
本責任書一式兩份，自簽訂之日起生效。
考核單位：彭於埠社群
責任單位：工業園區學校
考核人：
責任人：
20xx年2月21日
以黨的十七次人民代表大會精神以及胡關於深入貫徹學習科學發展觀為指導，認真貫徹省、市、區“關於開展新一輪平安建設”的工作要求，大力加強社會治安綜合治理，深入推進系列平安建設。維護社會政治安定和治安穩定。實現“發案少、秩序好、社會穩定、群眾滿意”的系列平安目標，結合**街道及各社群的實際情況，特簽訂本責任書。
1、認真落實社會治安綜合治理、系列平安、法治建設的組織領導，各社群要把綜治、系列平安、法治建設活動納入年度總體發展規劃和工作目標，制定工作計劃和規章制度，健全組織網路，完善各項工作措施，按照綜治、系列平安、法治建設及各專項工作要求做好各項系列基礎臺帳。
2、認真做好突出信訪問題和矛盾糾紛排查，及時掌握和了解影響社會穩定的動態，做到資訊暢通，報告及時，措施有力得當，做到“三個確保、一個零指標”。
3、開展以“崇尚科學、珍惜生命、關愛家庭、反對邪教”為主題的反邪教警示教育，努力推進“無邪教”社群建立活動，形成全社會反邪教的強大氛圍。
4、開展“珍愛生命、遠離有毒物品”為主題的禁毒宣傳教育，努力推進“無毒”社群建立活動，形成全社會反有毒物品的強大氛圍
5、深入推進社會矛盾糾紛大調解機制建設，在街道矛盾糾紛調處中心指導下，社群調解室貫徹“依法調解、以德協商”的方針，對各類矛盾糾紛做到發現、疏導、化解及時。糾紛調解率達98%，不發生民轉刑案件。
6、深入推進社會治安大防控體系建設，進一步加強社群警務、網路化巡邏，建立多種形式的群防群治組織，社群治保會要發動志願者隊伍，開展護樓護巷，與新村小區物業保持溝通，共建安全衛生小區，注重和推進技防監控建設，大力推廣家庭安裝紅外線“智慧型”報警器。
7、深入推進基層基礎建設，積極開展新一輪系列平安建設，努力推進平安社群建立活動。綜治、社群警務、治保、調解、外來人口管理“五位一體”組織機構健全，各項活動正常，國家安全人民防線建設措施落實。
8、進一步加強外來人口管理，暫住人口、私房出租戶管理制度健全，外來人員資訊社會化採集工作紮實，資訊輸入及時，外來人口中不安定因素和人員情況底數清，情況明。
9、積極抓好消防和安全生產工作，大力宣傳消防和安全生產知識，不斷排查和掌握“三合一”場所火災隱患，積極配合有關部門開展對“三合一”場所火災隱患進行整治，防止發生重大火災和安全生產事故，重大人員傷亡事故。
10、進一步加強社群嬌正和刑釋解教人員的安置幫教，關心嬌正物件、刑釋解教人員的就業和生活，做好嬌正物件的幫教工作。防止脫管、漏管和失控現象的發生，多渠道安置就業，幫教率達到95%以上。重新犯罪率下降。
12、預防和減少青少年違法犯罪。建立青少年維權中心和法律援助中心，完善學校、家庭、社會“三結合”的工作機制，落實對輕微違法犯罪青少年幫教措施，開展建立優秀青少年維權崗活動，規範中國小校聘請法制副校長管理工作，積極配合學校開展法制宣傳工作，學校及周邊地區治安秩序良好，師生滿意度達90%以上。刑事作案成員中在校學生比例在5%以下。
13、積極開展“依法治區”法治建設，配合“律師進社群”，大力開展“xx普法”宣傳活動，努力推進建立“民主法治”示範社群。
14、認真貫徹落實街道黨工委、街道辦事處綜治、系列平安、法治建設的階段性工作部署和專項整治活動。注重調查研究，積累工作經驗，推廣典型事例。
15、本責任書工作實效，作為年度考評依據，不合格的，實行一票否決制。
16、期限自20xx年1月1日至20xx年12月31日止。街道和各社群各執一份。
**街道黨工委社群（村）黨委（總支）
**街道辦事處社群居（村）委會
（領導簽字）
20xx年月日
（領導簽字）
20xx年月日
為構建和諧的教育發展環境，進一步維護師生生命安全和教育系統穩定，我作為學校負責人，一定紮實認真地貫徹落實《安全生產法》、《民辦教育促進法》等法律、法規以及各級政府、教育行政部門有關學校安全工作的規章、標準、規定，深入開展“法人代表安全生產雙百日承諾”活動，並鄭重承諾如下：
一、認真貫徹落實《民辦教育促進法》、《吉林省學校安全工作暫行規定》、《吉林省學校消防工作暫行規定》、《衛生部、教育部<學校食物中毒事件行政責任追究暫行規定>》，建立健全學校安全管理責任制，嚴格執行各項安全管理制度、操作規程，高度重視並做實、做細學校安全管理工作。
二、加強學生安全教育和培訓。通過板報、櫥窗、印發資料、舉辦教育講座、召開專題班會、隊會等形式，開展多種形式的安全教育和培訓，對學生進行交通、消防、飲食衛生、運動、勞動、活動、教學實驗、治安、管理失當安全等學校“十項安全”教育以及防觸電、防煤氣中毒、防網路傷害等安全教育，創造條件組織學校安全應急演練，提高學生的安全意識和自我保護能力、安全防範能力。
三、加強學生安全管理。對在校學生實行全天候管理，只要有學生在校，就有教師值班進行跟蹤管理。合理安排學校作息時間，建立實行學生放學排隊制度，由教師護送通過複雜的交叉路口，確保學生的交通安全。
四、密切家校聯絡。通過家長會、致家長信等形式，督促家長重視孩子安全，加強對子女的教育和管理，努力減少學生離校期間因家長管理不到位而出現的學生傷害事故。
五、加大安全隱患排查與整改力度。經常性、有計劃地開展安全隱患排查，重點部位的檢查每週不少於一次，其他部位的檢查每月一次。重點做好學校“十項安全”及取暖期煤氣中毒、火災隱患等排查與整改工作，建立安全隱患排查與整改工作責任制，對排查出的安全隱患，確定專人負責整改措施的落實，對整改情況要進行跟蹤檢查，確保安全隱患及時得到整改。
六、加強學校治安和周邊環境治理工作。加強學校安全保衛制度，建立完善領導帶班、教師值班制度;積極爭取當地公安部門和社群支援，做好學校治安秩序整治和周邊環境治理工作，創造良好的育人環境，確保教育教學正常開展。
七、加強安全工作的檢查督導。加強對安全教育，安全管理、安全隱患排查與整改情況的督導檢查，並將安全工作作為教職員工工作考核的重要內容，確保全體教師認識上位，工作到位，保證質量。
八、盡職盡責，嚴防死守，確保不出現重特大惡性事故，遏制一般事故發生。
申請人：
日期：XX年XX月XX日
為全面貫徹黨的教育方針，積極落實黨中央國務院及各級領導有關校園綜合治理的指示精神，確保校園的安全穩定，推動依法治國的程序，不斷將建立“平安校園”活動深入開展下去，結合我校實際，特制定本責任書。
一、積極開展校園安全教育，定期或不定期開展安全檢查。樹立“安全第一”的思想觀念，及時消除隱患，有針對性地、紮實地開展安全教育和防範工作。
二、要經常對學生進行以下幾點教育：
l、不得亂攀爬陽臺、走廊的圍牆、窗戶、樹木，不得拿一些尖利的器物、棍棒與他人開玩笑、打鬧，以防出現意外。
2、要養成自我防範意識。要防火、防盜、防爆，不得帶易燃易爆物品進入學校。不得在教室或其他地方亂插或私自碰摸各種用室的電線、開關、捅頭，以防觸電。
3、要十分注意自己的人身安全，要慎交友，以防被欺騙。
4、不得在節假日私自組織外出，以防發生意外。
5、不得進入三廳一室(營業性舞廳、錄影廳、卡拉ok廳、遊戲機室)，不得進入營業性的茶樓灑館，不得抽菸、賭博、酗酒，不得傳看低階趣味的小說、圖片等不良書刊。禁止黃、賭、毒等醜惡現象發生。要加強對學生進行網路法制教育，防止不良文化的侵害，不進入營業性網咖。教育學生不做違法的事情，不做有損學校名譽的事情。
6、不與社會上有劣跡的閒散人員來往，更不能把這類人員帶到學校裡來，不得打架、打群架。有矛盾要找老師解決。
7、要十分注意交通安全，遵守交通規則。不管是步行、騎自行車、乘機動車均要注意交通訊號及來往行人車輛，要小心謹慎。
8、要十分注意飲食衛生，防止食物中毒，預防病從口入，不得暴食或吃不乾淨的水果、飯菜和“三無”產品。
9、嚴禁私自到河中游泳、戲水。
lo、教育學生注意外來人動態，提高警惕，及時報告。
三、積極開展法制教育，探索青少年法制教育的途徑和方法，堅持不懈開展中學生日常行為規範教育、紀律教育、心理健康教育，把學生培養成遵紀守法、品德優良的好公民。
四、實行綜治一票否決制。對綜治工作成績突出的班主任給予表彰和獎勵，班級如有學生髮生重特大安全責任事故的，本學年該班主任不得評優、評先。
校長簽字： 班主任簽字：
XX年10月
學校綜合治理和安全工作目標管理責任書
為進一步貫徹中共中央、國務院和全國人大會《關於加強社會治安綜合治理的決定》，堅持“誰主管、誰負責”的原則，推動社會治安綜合治理各項措施的落實，預防和減少違法犯罪，維護學校治安的持續穩定，落實學校安全工作責任制，做好學校安全工作，控制學校安全事故的發生。白銀區第二國小(甲方)與全體教職員工(乙方)簽訂學校綜合治理和安全工作目標管理責任書。
一、全體教職工應努力實現以下責任目標
1、全力維護政治穩定，高度重視不安全因素的排查和化解;力爭不發生非法遊行、非法集會、聚眾鬧事、衝擊黨政機關和停工、停課，以及大規模群眾性械鬥等影響政治穩定和社會安全的重特大事件，一旦發生，及時果斷妥善處置，力爭把問題解決在萌芽狀態和始發階段。“三訪事件”(集體上訪、越級上訪、重複上訪)得到有效遏制。
2、積極配合當地政府和司法部門，依法嚴厲打擊嚴重刑事犯罪活動。
3、貫徹落實《甘肅省暫住人口管理條例》，進一步建立健全流動人口管理的領導機制、管理網路和管理制度，不斷完善管理措施，提高管理水平，有效控制和減少外來人員中的違法犯罪。
4、健全和落實各項安全制度。各班(班主任)組織好每年“安全教育周”宣傳活動，每學期至少舉行一次安全教育活動，學生受教育面達100%，執行每週一天的“安全日”檢查制度。
5、健全各級、各類學校綜合治理和安全工作領導機構，確定分管領導，責任到人，責任到崗。完善綜合治理和安全工作目標管理責任制，加大督促檢查力度，嚴格考核，獎罰分明。
6、健全防範機制，落實防範措施，加強學校治安的動態管理，深化人防、物防，提高防範中的科技含量，增強防範的效果，對因失職、瀆職致使單位和學校發生重大刑事案件和重大惡性事故，造成國家、集體和人民生命財產嚴重損失的，責令賠償並依法追究有關責任人的責任。
7、認真貫徹《預防未成年人犯罪法》和《甘肅省中國小安全工作暫行規定<試行>》，加強對青少年的思想道德教育和法制教育，堅決制止學生參與邪教和非法宗教活動。
全面開展“平安班級”、“平安校園”建立活動，積極參與營造全社會重視、支援預防和減少青少年違法犯罪工作的良好氛圍，努力杜絕在校學生刑事作案事件的發生。切實抓好班級學校整體安全工作，防範和杜絕安全事故的發生。
8、組織重大活動要嚴格按教育行政部門規定，認真辦理報批手續，杜絕班級學校發生死亡和重大傷害、學生出走、師生傳染病疫情、食堂飲食衛生等事故。一旦發生安全事故要求及時報告。做好學生交通安全和住校生安全工作，加強安全防範措施，不幹私活，堅守崗位，杜絕安全事故發生。學生體育興趣、社會實踐、勤工儉學等各種戶外活動，必須做到嚴密組織，確保安全。
9、加強各種教學裝置、器材和生活設施的安全管理，嚴格用電、用水及鍋爐管理。落實食品衛生安全措施。學生集體服用藥品和保健品必須經省教育部門批准。平時個別學生有病服藥有家長委託後，代為指導管理服藥。
10、在教育工作中要恪守職業道德，嚴禁體罰和變相體罰，嚴格執行各項規章制度，履行各自職責。杜絕在教育教學工作中的安全事故。
二、有關事項
1、本責任書一式兩份，簽約雙方各執一份。
2、本責任書自簽訂之日起生效。
甲方： 簽約人：
乙方：
年 月 日
為加強學校的財產和師生生命安全不受侵害，加強學校安全管理，共建和諧校園，確保學校安全。學校校長與學校保衛(值班)教師簽定《安全目標責任書》。
一、學校保衛(值日)教師必須具備較高的思想覺悟，護校、愛校、以校為家。
二、採用24小時值班制，兩人可採取短期輪換值班。
三、保證學校財產不受任何人為破壞和丟失，特殊情況(嚴重的自然災害等)除外。
四、在值班期間，由於玩忽職守，學校財產受到人為破壞、丟損，值班教師應付主要責任。
五、實行外來人員來校簽名制，嚴防壞人、神經病患者入校。
六、校長及學校安全檢查小組不定期對學校保衛工作進行安全查崗，根據查崗情況，酌情給予加分或減分，並及時提出表揚或批評。對不負責任者應限期改正，否則立即調換崗位。
申請人：
日期：XX年XX月XX日
學校社會治安綜合治理工作責任書
為了進一步加強我校社會治安綜合治理工作，保障廣大師生員工生命財產安全，維護學校的穩定，根據中央、省、市關於加強社會治安綜合治理的一系列要求和部署，結合我校實際，特制訂社會治安綜合治理工作目標責任書。
(1)、定期對師生進行思想政治、反對邪教、破除迷信、崇尚科學的教育，通過說、唱、演、徵文、展板等形式，堅定師生政治信仰，堅持四項基本原則，堅持中國共產黨的領導。
(2)、教學樓內的設施，包括門窗、插座、開關等，責任到班級、個人，落實責任目標;安排好學生集體上下樓梯時的教師值班，明確責任範圍，加強督導檢查。
(3)、教育學生不準在樓道內追逐打鬧，不準在樓梯上滑行、擁擠，不準亂買零食，預防食物中毒。
(4)、協同公安、文化、交通、衛生等部門，共同營造良好的學校安全環境，加強學校周邊環境的綜合治理。
(5)、禁止學生騎自行車上學，並在校大門口設定交通警示牌。
(6)、控制學生的到校時間，對星期六，星期天到校的學生進
(7)、對校舍、水、電、門窗等設施做到每天一小查，每週一大查，並做好記錄，在第一時間內把隱患消除。
(8)、上班時間內，無班主任簽字的批條，學生一律不準出校園。
(9)、實行班主任報表制度，各班隨時把自查出的問題報總務處。
(10)、加強施工工地的管理，設定警示牌，教育學生遠離施工工地。
(11)、加強消費安全管理，強化校園環境的安全管理。
(12)、加強教育教學各環節的常規管理，強化安全管理，預防教學事故的發生。
(13)、健全規範體育課、實驗課及其他課堂教學突發事件的應急預案。
(14)、安全教育進課堂，進課表，有計劃，有備課，有檢查。
(15)、加強體育、衛生、實驗等器材的安全管理。
(16)、加強課堂教學時的安全管理與督查。
(17)、嚴禁小商小販、上廁所、拾垃圾者等閒雜人員進入校園。如確需進入校園者，做好出入記錄。
(18)、大門在開關時間內有專人負責，並按時開關。
(19)、對門窗、報警器、視訊監控裝置等防盜設施要經常性的進行檢查維修。
(20)、完善夜間值班制度，確保財產安全。
(21)、課間、上放學期間，禁止一切車輛進入校園。
(22)、下午放學後，及時關好樓門，並對樓道內的窗子進行依次檢查，準時開、關大門。
(23)、安排節假日的值班工作並填寫好值班記錄。
(24)、嚴厲禁止學生攜帶管制刀具進入校園並不定期進行檢查。
(25)、加強文藝演出、運動會等集體活動的保衛工作。
學校領導簽字：
責任人簽字：
第三國小校
X年XX月XX日
綜合治理學校與班級工作責任書
為進一步加強學校及周邊綜合治理，優化教書育人環境，有效維護正常教育教學秩序，為青少年學生健康成長創造良好的社會環境，確保廣大師生生命財產安全，根據市教育局和鎮教育辦有關精神要求，結合我校教育工作實際，特制定本責任狀。
一、提高認識，加強管理。把學校治安綜合治理工作貫徹到學校工作的方方面面，作為學校考核教師、班級，教師考查學生的重要內容，做到學校工作分工細緻，責任到人，各司其職，各負其責;班級工作由班主任負責具體抓，科任教師協助抓，期初有計劃、過程有記錄、期末有總結，共同做好學校校園治安綜合治理工作。
二、結合實際，落實治安目標管理責任制。堅持“誰當班，誰負責的責任制，形成一個“校園治安齊抓共管，校園治安人人有責”的氛圍，把綜合治理責任落實到每一位教師、每一位學生身上。
三、切實加強教師職工遵紀守法教育和違法青少年兒童的幫教工作。各位教師應該嚴格要求自己，規範自己的言行，潔身自好，絕對不參加賭博等違法亂紀活動，不參加罷工、罷課和越級上訪，遵紀守法;在平時要結合學校的工作佈署，適時地、經常性地、深入地開展對學生的普法教育活動和強化紀律教育，提高學生的法律意識，促使全體學生能遵紀守法，做一個守紀律、懂法律的好兒童。
四、堅持依法治教，加強思想政治教育，做好未成年人的保護工作。各位教師要遵照師德規範，組織學生認貫徹落實中國小生行為規範，強化法紀教育和特殊生教育管理，嚴禁體罰和變相體罰學生，嚴格按照收費標準進行收費，杜絕教師私自收費、私自要求學生購買讀物。各班要加強對班級衛生的管理工作，經常教育學生不亂吃零食，做好防疾病傳染、防食物中毒和防交通事故工作。嚴格控制學生參加賭博、進入營業性的“三廳兩室一吧”，形成良好的班風、學風，建立良好的班集體。
五、做好學校的安全保衛工作和防火、防盜、防災害、防毒品侵害工作，認真貫徹落實， 在學校的領導下深入開展建立安全學校活動，整頓校園秩序，完善安全保衛制度，師生跨鄉(鎮)外出活動應事先審批。及時打擊滋擾校園、侵害師生安全的違法犯罪活動，穩定校園秩序，努力實現無刑事案件、無治安案件、無災害事故。
六、加強校舍安全管理工作。各位教師對自己所管轄範圍內的安全應該負起安全檢查、安全監督的責任，經常檢查教室、辦公室裡的門窗、走廊、欄杆、用電裝置等安全設施情況，及時發現，及早報告，及時消除安全隱患;平時經常性地教育學生不到學校周圍的危房、田地、河邊等不安全的地方活動，值日老師應切實負好當日學生管理，密切監管學生行為，防止安全事故發生。
七、總結經驗，及時反饋情況。對本班級發生的重大問題和突發事件要及時向有關領導彙報，做到有事及時報，平常堅持“周查、月檢”制度，每週一報，做好記錄，認真總結，及時推廣典型經驗。堅持實行校園治安“一票否決”制，對未能完成責任目標的教師，一律不得參與評先評優和職稱晉升。
八、本責任書自簽訂之日起生效。
班級負責人簽字：
X年XX月XX日
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