為了進一步加強學生安全管理工作,建立健全安全管理制度,落實安全防範措施,依法處理學校各類安全事故,切實保障學生安全,維護正常的教學秩序,為學生健康成長創造良好的環境,學校特與家長簽訂學生安全責任書。
1、家長是學生的法定監護人，是學生校外安全的責任人，根據《中華人民共和國未成年人保護-法》和《預防未成年人犯罪法法》，父母和其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
2、家長負責加強對子女的安全教育工作，提高子女的安全防範意識。父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學生騎車上學，確保學生安全。
3、父母或其它監護人應教育學生在校內要自覺遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校規校紀，追逐打鬧，或因其它違紀情況造成人身傷害的，由班主任及時通知家長，學校依法處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長負責應承擔的經濟損失。
4、父母或其它監護人負責並督促學生按學校規定時間到校離校，學生因病或其它事不能按時到校的，父母或其它監護人必須要提前向班主任老師請假。如果無履行請假手續未到校上課，私自逃課，所發生的一切事故，責任由其父母或其它監護人承擔。
5、學生在校期間，因病或有事家長要領學生出校，必須經班主任老師同意後，方可離校。家長必須提供暢通的電話號碼，學校有事必須通知家長,家長要按時到學校接孩子。
6、父母及其它監護人要負責學生上學、放學路上的安全，學校無安排任何車輛接送學生，學生家長要按學校規定時間接送學生，教育學生走路靠右邊，過馬路走人行道，不亂穿馬路，放學後不在外面追逐打鬧、不到建築工地去玩，放學途中不與陌生人打交道，不玩危險物品，不去網咖、遊戲廳玩。
7、家長應教育學生放學先回家，得到家長允許後再出去玩。
8、父母或其它監護人要以常和學校保持聯絡，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況經常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的安全。
9、父母或其它監護人要全面負責學生在假期內的安全工作，確保學生安全。
10、父母或其它監護人用車接送孩子時，要在學校指定的位置接送，注意教育孩子下車時看好左右車輛不要奔跑，遇到學生放學路隊通過時要停車;另外在沒有經過其他家長的同意時不要接送其他學生，如有事故其責任自負。
學生簽名： 監護人簽名： 班主任簽名：
學校(蓋章)
20xx年 月
為確保乘坐校車學生人身生命安全，杜絕和防止道路交通事故的發生，經學校和乘坐校車學生家長共同商議，簽訂此安全目標責任書。 校方職責：
1、負責提供學生校車停放的安全場所，並由專職人員負責協助組織學生乘坐指定車輛，每接送點安排1—2名責任強的學生任組長。
2、負責對學生道路交通安全常識的教育，並同駕駛人員、班主任學生簽訂道路安全責任書。
3、學校負責對校車情況的日檢，督促校車營運公司對校車的稽核，提供每個接送點學生上學、放學的準確時間。
家長職責：
1、負責對孩子道路交通安全常識的教育。
2、每天向孩子、車主瞭解孩子的乘車情況，發現異常及時向校方報告。
3、上學、放學時準時將孩子送、接到乘車點，並與校車跟車員辦理交接手續和簽名確認手續。
此協議書一式兩份，學校、家長各執一份。
校方： 家長：
20xx年2月26日
為了確保學生乘車上學回家的安全，特別是今年雨水大，為保證學生上學、放學安全，實現“高高興興上學來，平平安安回家去”的安全目標，車主、家長特簽定以下責任狀。
一、 家長做到：
1.您要為您的孩子安全負責，要對這項工作高度重視，自覺支援校方的工作。
2.您要為自己的孩子選擇車況新、手續齊全、駕齡長、有保險手續的車輛，養車主家庭經濟條件好的車乘坐。
3.您要為孩子選擇一個固定的車接送，變換車輛要及時通知校方和招住宿生業主，不要搭乘農用車，摩托車、貨車接送孩子，不讓孩子乘坐超員車。
4.家長有權對超員車，不合格接送學生的車輛進行舉報，如不舉報，出現問題，後果自負，學校不承擔任何責任。
二、車主做到：
1、用車況好，證照齊全的車去接送學生。
2、車主保證不超員、不超速駕駛、不酒後駕車、不違章駕駛。
3、送子車車主要嚴格執行，《林甸縣接送學生車輛管理暫行辦法》要認真配合校方簽訂安全責任狀。做好登記。
4、車主要主動配合學校領導、交-警、部門的檢查。
5、送子車駕駛員要遵章駕駛，時刻把學生的安全放在首位，特別是風雨雪天更要萬分小心，安全行駛。
6、如駕駛員違章行駛，發生交通事故一切後果自負，學校不承擔任何責任。
三、本協議有效期自20xx年9月1日至20xx年3月31日止。
家長簽字：
車主簽字：
學生年班：
學生姓名：
送子車車牌號：
花園鎮中心國小
為了加強學校安全管理，維護正常的教育教學秩序，確保住宿生的學習、生活、食宿等方面的安全，結合我校實際情況，依據有關法律規定，特制定本責任狀。
一、 學生家長責任目標
家長是孩子成長成材的第一責任人，要對孩子安全負責，及時瞭解孩子的心理，掌握孩子的動態，做到以下幾點：
1.家長要配合學校和老師的工作，教育子女遵紀守法，遵守學校和住宿點的各項規章制度，家長要為孩子選擇管理規範、環境好、證件齊全、對學生真正負責的業戶居住。
2.家長不讓孩子住無消防設施，存在用火、用電等安全隱患的住宿點。
3.家長不讓孩子住房舍破舊、檁木、牆體等存在安全隱患的住宿點。
4.家長不讓孩子住衛生環境差、證件不全、存在飲食安全隱患的住宿點。
5.家長不讓孩子住業主有犯罪前科、其親屬、子女品德不良的住宿點。
6.家長不讓孩子住業主管理鬆懈、對孩子學習、生活不負責的住宿點。
7.家長要經常與老師、業戶聯絡，關注孩子的學習，教育孩子遵守學校的作息時間，按時到校。招住戶要做好校外時間對孩子的監護工作，看護好晚自習，杜絕學生私自外出，上網咖、遊戲廳等，要主動與招住戶簽好協議。
8.家長要經常對孩子進行安全教育，包括交通安全、消防安全、食品安全、疾病預防、避災避險、防雷擊、防溺水、預防侵害等方面的教育。如發現住宿點對孩子管理不嚴，存在安全隱患，應及時向政府、學校舉報，讓孩子撤出該住宿點。
9.按學校的作息時間要求準時到校，週日下午不能提前返回住宿點。
10.家長要配合校方對孩子的監管，及時與招住戶、送子車等簽好各種責任狀，上交校方存檔。
二、 學生家長如果因違反以上條款而造成住宿生安全問題的後果自負，學校
不承擔任何責任。
三、 本責任狀自簽發之日起生效，有效期限自20xx年9月1日至20xx年3
月31日。
立狀單位：花園鎮中心國小
立 狀 人：(校長簽名):
受 狀 人(家長簽字)：
(學生簽名):
班 主 任(籤 字):
花園鎮中心國小
20xx年9月1日
校外住宿生家長與招住宿生業戶安全責任狀 為了確保校外住宿生、住宿飲食環境等安全，特簽訂校外住宿生家長與招住宿生業戶責任狀：
一、 住宿生家長責任：
1.首先教育子女遵守住宿點的各項規章制度。
2.為子女選擇無安全隱患、環境較好的住宿點住宿。
3.選擇事業心強、安全意識強、管理能力強、責任心強的業戶住宿。
4.為子女選擇人品好，沒有犯罪前科的業戶住宿。
5.有事及時與業戶溝通，如不能溝通的應及時與學校聯絡。
6.教育子女在住宿處不能使用電褥子。
二、 招住宿生業戶責任：
1.業主要為孩子的安全負責，要配合好校方加強校外住宿生的管理，建立好各項制度。
2.業主確保住宿生飲食衛生安全，食品採購要索證索票。不吃腐爛變質的食品，預防食物中毒事件發生，預防傳染病發生。
3.有較好的住宿條件，保證室內衛生，有安全通道，有消防設施。
4.業戶要為男女生分寢居住有相應業主陪護學生住宿。嚴格執行作息時間，經常查寢，看護好晚自習。
5.管理好學生，不允許陌生人介入。對住宿生聚會、酗酒、上網、全部夜不歸宿等，要及時與家長溝通嚴格教育，出現問題業主負責任。
6.注意學生的思想動態，如有異常(流失、談戀愛等)及時與家長、老師、學校溝通。
7.住宿期間管理好學生，特別是今年雨水大，要做好防溺水教育，更不允許隨意外出，學生如果有事外出需要請假，准假後由專人陪護方可外出，外出學生出現一切意外，業主要負全部責任。
三、 校外住宿生家長與招住宿生業戶如有違反上述協議，造成住宿生人 身傷害的一切事件後果自負，學校不承擔任何責任。
四、 本協議有效期自20xx年9月1日至20xx年3月31日
校外住宿生家長(簽字)：
招住宿生業戶 (簽字)：
年 班
學生姓名：
孩子是祖國的未來，家庭的希望，在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，並及時加強對子女交通安全、活動安全、游泳安全、抗震安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，注重引導、培養和提高子女自救自護的能力。為了學生的安全，學校與家長簽訂以下安全責任書：
一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向學校老師請假，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧後，做到“一停二看三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的學生需要家長親自接送，以防意外。
二、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學校領導或有關老師，加以防範。同學間的玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內打鬧。不準打架鬥毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。
三、教育子女在雙休日、節假日期間在家或外出的注意活動安全，如外出活動須家長親自陪同，以防不測。
四、教育子女在家中不得獨自使用有關電器裝置，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋裡，確保安全。
五、教育子女夏季不得獨自一人下河游泳，如有需要，須有家長陪同指導，確保安全。
六、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要守法，做好防火、防水，平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。
七、教育子女不吸菸，不飲酒，嚴禁在學校內燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學校帶電物品。
八、注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒。
九、陪同子女外出時，子女著裝醒目，並注意乘車安全，未滿12週歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車後載有未滿12週歲的子女，嚴禁駕駛“三無”車或已報廢的車輛運載子女。
十、建立學生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師請假獲准才能外出，以免老師、家長擔心。
十一、教育學生不在鐵索橋上玩耍、嬉戲打鬧，小心過橋。不在懸崖峭壁上玩耍，不爬樹，不隨意採食山果和蘑菇。
為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責任書，以示責任。
班主任簽字： 學生姓名： 家長簽字：
尊敬的學生家長：
為了保證您的孩子安全， 形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監管。我校根據教育部出臺的《中國小幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，並簽定《學校與家長、學生安全責任書》 。
一、溫馨提醒同學和家長：
1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產安全。
2、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學校領導反映，不要私自解決問題。
3、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學途中不攔車、不追車、不爬車。
4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學生在監護人不知的情況下在校外吃宿，校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧譁、惹事生非。
5、學生應穿學生裝或運動裝上學，最好不要穿拖鞋、背心上學。
二、發生下列情況之一者，由學生及監護人承擔責任：
1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發生的安全事故，放學後、節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。
2、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買食品發生飲食安全事故。
3、學生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導下規範操作，學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。
4、學生翻越或推拉圍牆、欄杆、門窗，私自進入禁區，私自下河(塘)游泳發生的安全事故。
5、學生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發生的安全事故。
6、有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，家長應如實向學校說明，如因未如實告之學校而發生突發安全事故的。
三、學生家長安全職責
1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，並遵守國家的法律法規。
2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣;教育子女不吸菸，不飲酒，教育子女不進遊戲機室;注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒;父母要經常和學校保持聯絡，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防範。
3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。
4、父母要負責並督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由家長承擔。
5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發生的一切人身財產安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。
6、父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。
7、父母或其他監護人要支援學生參加人身平安保險，購買學平險。
8、家長有責任、有義務接送子女上、放學，特別是國小低年級的學生(1-3年級)。上學時家長必須把子女送到學校，放學時家長必須到學校指定的地點接學生。日常學生上學、放學、節假日住校生離校返校，家長不願接送的必須向學校遞交自願承諾承擔學生校外一切安全事故責任的申請書，學校不承擔任何經濟和法律責任。班主任、值周教師要做好學生離校、返校登記工作，離校後、返校前的學生安全教育工作。
9、非寄宿制學生，在行課期間請假。學生家長(監護人)必須寫請假條，註明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學生家長事後補請假條，並將學生情況及時通知給值周教師做登記。
10、寄宿制學生，在住校、行課期間請假。
(1)區鄉學校家長必須向學校提供鄉(鎮)黨委政府出據的請假證明，註明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。
(2)城區學校學生由家長(監護人)寫請假條(註明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。
11、家長、監護人、家長(監護人)指定的親戚朋友(年滿18週歲以上)：
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
四、學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養學生自我保護能力提高防範能力;關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時採取相應措施;學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯絡。
五、本責任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)
家長(監護人)簽字：__________學生簽字：__________
年級：__________班 主 任：__________
學校(蓋章)：
年月日
為了全面貫徹落實“預防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強教師的綜治安全防範意識，堅決杜絕意外事故的發生，確保校園平安、穩定、和諧發展，教育教學工作順利進行，特制定本責任書：
1、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育，細心觀察、瞭解學生在課堂上的表現，防止學生之間發生口角，避免由於出現打架而導致安全事故發生。
2、任課教師在教學中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準學生隨意私自離開教學場所，不能將學生驅趕出教室，不能以任何理由讓學生離開校園，對學生突發疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或學生家長，並妥善處理。
3、任課教師上課要及時檢查學生數，若發現學生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任及當日的值日領導，並妥善處理。
4、在實驗課、活動課、體育課教學中，任課教師要對學生進行安全教育，指導學生正確操作，增強學生自我保護意識，要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由於教師或學生使用不當而導致安全事故。
5、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發生安全事故，應及時組織救護，保護現場，及時告知班主任和受傷學生的家長，並向學校彙報。
6、按時放學，未經學校許可，不得提前放學。放學後，任課教師若滯留學生，必須自己在場，不允許出現學生在、老師不在的現象。
7、任課教師組織開展各種校外活動，必須經學校批准，要充分考慮到各種安全因素，確保學生人身安全。
8、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動，其安全由指導教師負責。
本責任書一式兩份。學校、教師個人各執一份。
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