為了確保學生假期輔導期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優化輔導班日程安排，根據教育部頒佈的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規有關規定，結合輔導班辦班實際，特制定本安全責任書：
一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制;輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的安全負責。
二、學生法定第一監護人家長應保證學生上或是下學路途的安全，保證學生參加完輔導班教學課程後及時回家。並電話告知輔導班安全管理人員。反之發生的責任由家長和學生自行負擔，輔導班不承擔任何責任。
三、禁止學生參加輔導班及其上下學途中追逐打鬧、做危險遊戲、跨越欄杆、翻越圍牆和大門、上下樓擁擠等危險行為發生。違反規定造成的傷害，由學生及其家人自行承擔責任。
四、輔導期間，相關輔導人員會提醒學生注意交通安全警示，經輔導人員告知後，學生之間因發生人身損害事件的，輔導班不承擔責任。
六、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中不與不認識的陌生人接觸;禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人遊玩而不立刻回家。因發生上述情形，學生髮生意外事故，一切責任由學生及其家長負責。派人接送學生的，家長指派的其他人員，需告知輔導班，輔導班會在核實身份以後，同意其他人員接送。
七、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，禁止回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發生危險的活動。因發生上述情形造成意外事故的，輔導班不承擔責任。
八、學生在參加輔導班及其上下學途中因為個人不當行為造成社會危害的，輔導班不承擔責任。 九、學生在參加輔導班及其上下學途中，嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。發現上述情形，輔導班安全管理人員可以根據法律規定直接移交相關部門處理。
十、學生在參加輔導班及其上下學途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導班不負任何責任。學生正在參加輔導教學時受到不法侵害，輔導班未盡到合理的救助措施的，輔導班應承擔相應責任。輔導班無不當行為的，不承擔責任。
十一、學生在參加輔導班及其上下學途中發生安全事故或受到意外傷害，輔導班在適當的範圍內可配合家長對實際加害人的相應索賠工作。
十二、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。
學生及家長簽名：
年 月 日
------教育負責人簽名：
年 月 日
三優範文網