┏━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━┓
┃申│名稱││被│名稱│┃
┃訴├──────┼──────┤訴├──────┼─────┨
┃方│地址││方│地址│┃
┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨
┃代│姓名││代│姓名│┃
┃表├──────┼──────┤表├──────┼─────┨
┃人│職務││人│職務│┃
┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨
┃合同名稱、編號││簽訂日期│┃
┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨
┃鑑證編號││鑑證機關│┃
┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨
┃是否經過調解│┃
┠──────────┴───────────────────────┨
┃糾紛的原因及其經過：┃
┃┃
┠──────────────────────────────────┨
┃申訴的理由和要求：┃
┃┃
┠──────────────────────────────────┨
┃證據、證人姓名和住址：原訴方：（蓋章）┃
┃┃
┃年月日┃
┠────┬────────────┬────┬───────────┨
┃仲裁機關││仲裁機關│┃
┃收到申請││對受理此│（蓋章）┃
┃時間、收││案的意見│┃
┃到人│││年月日┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛
頒佈單位：國家工商管理局
頒佈日期：xxx
三優範文網