申請人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等，如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務）被申請人：（同上）據瞭解，被申請人χχ與本案χχχ是χχχχ，聯絡密切。為避免本案的不公正處理，現根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二十八條的規定，要求χχχ迴避。此致人民法院申請人：（法定代表人：）年月日
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