中華人民共和國χχ海事法院：
前承你院准許χχ（或本人）的海事訴前財產保全申請，扣押被申請人·····（寫明名稱、國籍並附外文）所屬·····輪（寫明船籍、船名並附外文）。今因····（寫明撤回申請的原因），特向你院請求撤回上述海事訴前財產保全申請，因訴前財產保全造成的損失，由申請人承擔賠償責任。
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申請人：
年月日
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