本協議由以下雙方於xx年xx月xx日簽訂於xx市xx區。
甲方：公民身份號碼：
乙方：公民身份號碼：
鑑於：
1、xx年xx月xx日時許，甲方於，因，甲方與乙方發生爭執在爭執過程中造成乙方受傷；
2、甲方的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方深表歉意並決心悔改。有鑑於此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產損失（包括但不限於醫療費、誤工費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣xx萬元（大寫：整）。
3、甲方應在本協議之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項後，甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止。乙方也不再追究甲方任何民事責任。乙方在此之後發生的任何後果（包括但不限於日後因此出現的後遺症、複查等）均與甲方無關，由乙方自行負責。
4、上述款項支付後，乙方不再要求。
5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。
6、若甲方支付上述款項後，乙方不履行本協議相關之規定（包括繼續要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況），乙方應將上述款項退還甲方。
7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。本協議一式份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交公安分局存檔一份。（以下無正文）
甲方：
乙方：
甲方：吳亞超 法定監護人：吳紹國
乙方：柴明全 法定監護人：柴文元
柴政江 法定監護人：王澤忠
任長龍 法定監護人：任永熊
尹紅業 法定監護人：尹鳳雲
王小龍 法定監護人：王祖培
楊 建 法定監護人：楊玉春
玉溪工業財貿學校
經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就20xx年3月23 日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方 履行賠償義務後，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）
見證人：
年月日：
調解協議書甲方：陳士祥，身份證號： 乙方：李東，身份證號： 經雙方協商一致，甲方於乙方就 20xx 年 5 月 30 日晚，甲方等人 砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自願、 公平的原則，經友好協商，達成如下協議： 一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。
二、甲方等人履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何理由 和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。
三、甲方等人履行賠償義務後，乙方不再要求公安機關追究甲方 等人的法律責任。
四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示， 且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明 白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指 印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以 任何理由糾纏。
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就 年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方於 年 月 日在工作中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方於 年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。
甲 方(簽字)：
乙 方(簽字)：
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：
被賠償人：，男，56歲，漢族，農民，現住xx市**縣xx村，身份證號碼：
20xx年xx月xx日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由於騎著自行車看牛導致岔道，不小心和汪x駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷後立即被汪x送到x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后於20xx年x月xx日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由汪x賠償各項醫療費（不包含前期住院已經支付給醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額x元—已經支付的醫療費x元）=現在還需給付的金額x元；
二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書範文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____
甲方：徐州 有限公司
乙方：山東 煤炭運輸有限公司
甲、乙雙方因債權轉讓糾紛一案，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自願，協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。
1. 甲方指定債權受讓人徐州 工程機械有限公司於協議生效之日一次性支付乙方債權轉讓餘款計人民幣200萬元（大寫：貳佰萬元），並支付乙方1萬元（大寫：壹萬元）作為法院立案訴訟費損失，其他訴訟費用由乙方自行承擔。
2. 乙方要求甲方賠償經濟損失10萬元，不再主張。
3. 乙方承諾於20xx年1月20日向山東省 縣人院申請撤回（20xx）微商字第 號乙方訴甲方債權轉讓合同糾紛訴訟，同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。
4. 本協議自甲、乙雙方履行完畢後，就本次債權轉讓合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。
5. 本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
授權代表： 授權代表：
簽訂時間： 年 月 日 簽訂時間： 年 月 日
（作者系復旦大學法律碩士，上海市光明。）
當事人：馮祖容，男，46歲，漢族，雨廠坪鎮嵇家山村方塘組村民，授權代理人：王自華，郎舅關係。
當事人：馮先進，男，70歲，漢族，雨廠坪鎮嵇家山村方塘組村民。 糾紛簡要情況：20xx年1月30日下午，馮祖容在自己晒穀場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，於是兩人發生口角，後發展至鬥毆，造成馮先進輕傷（以司法鑑定為準）。
經人民調解委員會調解，雙方自願達成如下協議：
1、馮祖容向馮先進一次性支付醫療費用、後續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進不得以此事件的任何理由在以後提出民事賠償等其它主張；
2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，並向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的醫療費用、後續治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰並完全獲得自由後一次性全額支付給對方，該醫療費用、後續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管並開出收據，待上述條件達到後在人民調解員的監督下交付馮先進，並由馮先進出具收據；
4、雙方應以此為戒，經協調解決後，任何一方不得以任何理由相威脅並無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；
5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業用地，任何個人不得以任何的理由侵佔或霸佔。
上述協議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。
當事人： 當事人：
調解員：
中間人：
（調解委員會章）
20xx年xx月xx日
甲方：薛曼娟，身份證號：，住址：山西省太原市迎澤區南內環街163號西乙樓1單元3號。
乙方：山西省太原高速公路有限公司，所在地：長風東街66號。
鑑於：甲方於20xx年12月14日在乙方路段行走時不慎滑倒，造成一定程度人身傷害及經濟損失。甲方已向迎澤區人民法院提起民事訴訟。經甲乙雙方友好協商，甲方已於20xx年1月6日向法院提出撤訴申請。現雙方達成以下和解協議共同遵守：
一、對於甲方此次意外事故所造成的各項經濟損失，乙方基於幫扶精神給予甲方54000元作為經濟補償，其中包括：醫藥費40500元，傷殘補償款3500元，後續治療費10000元。除上述補償款外，甲方此次事故發生的其他費用及損失均與乙方無關。
二、甲方負責先行向乙方提供人民法院出具的撤訴裁定書。
三、乙方在收到甲方提供的撤訴裁定書並且雙方簽訂和解協議後日內一次性支付本和解協議第一條所約定的全部補償款。
四、乙方支付補償款後，甲方不再以任何形式向乙方要求賠償，包括向法院提起訴訟。甲方認可乙方不存在任何賠償義務及其他法律責任。
五、本協議書經雙方簽字蓋章即生效。協議正本三份，甲方持兩份、乙方持一份。
六、本協議書附件部分由甲方提供給乙方，作為本協議書組成部分。
甲方： 乙方：
代表：
日期： 年 月 日日期： 年 月 日
代理律師簽字： 代理律師簽字：
附：1、薛曼娟身份證影印件；
2、《山西省醫療單位住院醫藥費統一收據》影印件及山大二院有關說明；
3、治療費、司法鑑定費收據；
4、關於薛曼娟傷殘等級、後續治療費《司法鑑定意見書》；
5、山大二院出院證明；
6、山大二院關於薛曼娟出院後診斷、治療建議書；
7、迎澤區人民法院撤訴裁定書。
甲方（傷害方）：
乙方（被傷害方）：
甲、乙雙方於年月日時左右，在位於區，因為瑣事發生爭吵，甲方將乙方打傷。
現甲、乙雙方經友好協商自願達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣元整（元），此費用包括醫藥費、誤工費、營養費，交通費等一切費用。
二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事責任等一切責任。
三、甲方保證被釋放後不再傷害乙方，乙方也不再傷害甲方，否則後果自負。
本協議自簽字之日起生效，一式兩份。
甲方（或甲方代表）簽字：
乙方（或乙方代表）簽字：
年月日
甲方：
乙方：
甲方：性別：年齡：民族：工作單位：身份證號：住址：電話：傳真：郵政編碼：
乙方：性別：年齡：民族：工作單位：身份證號：住址：電話：傳真：郵政編碼：
鑑於：
1、xx年xx月xx日，在，被告人實施的行為給甲方造成了身體傷害和經濟損失。
2、目前本案已訴至xx人民法院。乙方作為被告人，根據被告人的請求和委託，代其向本案被害人表過達真誠歉意，並就甲方遭受的經濟損失予以賠償，請求甲方諒解。有鑑於此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：
一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。
二、乙方一次性賠償甲方經濟損失（包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣（大寫）元，甲方戶名：開戶行：賬號：
三、乙方應在付清上述賠償款項。
四、乙方付清上述賠償款項後，甲方與乙方因本案件所產生的債權、債務關係全部終止。甲方也不再追究乙方的任何民事責任。甲方在此之後發生的任何後果（包括但不限於日後因此出現的後遺症、複查等）均與乙方無關，由甲方自行負責。
五、甲方本著化解矛盾的態度，對乙方的行為給予諒解，並同意請求人民法院對本案作調解處理，請求人民法院不再追究乙方的刑事責任。
六、本協議壹式份，甲方持份，乙方執份，呈交xx人民法院份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年月日
甲方：
乙方：
甲乙雙方經友好協商，就20xx年3月5日民事起訴狀事宜，達成以下協議條款，共同遵守。
一、甲方依法判決乙方賠償經濟損失：6,891,746.95元人民幣。
二、甲乙雙方同意庭外和解，乙方同意由其直屬公司東各式吉林企業發展有限公司支付甲方6,891,746.95元人民幣。
三、甲方同意收到乙方的款項後立即撤消訴訟狀。
四、甲乙雙方同意不再追糾任何一方責任。
五、本協議一式兩份，蓋 章後立即生效。
甲方：
乙方：
二O一*年四月十五日
甲方：
乙方：
鑑於患者曾於XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關資料如下：
某市XX年度職工平均工資：元。
某市XX年度城鎮居民平均生活費：元。
某市城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條賠償專案及計算方法(略)
第三條甲方同意於本協議生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：北京x醫院乙方：
代表：
日期：日期：
甲方：
乙方：
刑事案件發生的原因。
本著公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自願達成如下條款：
1、乙方願意一次性賠償甲方經濟損失費元(該費用包括但不限於甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等)，此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方元。
2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項後，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關係全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的`民事責任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，並要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。
4、本協議經甲乙雙方人員簽字後即對簽字人員產生法律效力。
5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就X年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方於X年 月 日在工作中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方於X年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
甲方：，男，漢族，*年*月*日生,戶籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方：，男，漢族，*年*月*月生,戶籍地及現住址,居民身份證號碼。
簡要案情：
*年*月*日*時左右，在*地因瑣事甲方與乙方發生爭執和廝打，乙方將甲方打傷，經法醫鑑定甲方身上傷已構成輕傷。
因雙方當事人請求和解，根據《刑事訴訟法》第二百七十八條規定，公安機關（或檢察院、法院）認真聽取了甲、乙雙方的意見，對雙方和解的自願性、合法性進行審查，證明和解系雙方自願併合法，公安機關（或檢察院、法院）依法主持了和解。
甲、乙雙方在自願、合法的前提下經充分協商達成和解協議如下：
一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方於本協議簽訂後一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫*元整（小寫*元）。
三、乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用以後，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，甲方希望公安機關或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。
四、本協議自甲乙雙方簽字並經公安機關辦案部門蓋章後生效，一式三份，甲、乙雙方各執一份，主持調解公安機關（或檢察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
主持調解公安機關（或檢察院、法院）（印）
年 月 日
甲方：龍口市信達鋼結構有限責任公司
法定代表人：邢延益，總經理
委託代理人：單汝基，山東南山東海律師事務所律師。 乙方：龍口市東泰橡塑製品有限公司
法定代表人： ，總經理
委託代理人：凌明坤，山東精誠人律師事務所律師。
甲乙雙方“建設工程施工合同糾紛”一案，經充分協商，特簽訂本協議，共同遵照執行。
一、乙方尚欠甲方鋼結構工程款人民幣壹拾肆萬肆仟捌佰柒拾元整（￥：144870.00），於20xx年11月25日前一次性付給甲方。
二、甲方收款後，雙方即到龍口市人民法院申請撤回對對方的起訴，同時，甲方申請該法院解除對乙方銀行賬戶的凍結措施。
三、若乙方逾期付款，甲方則不予撤訴，並申請法院對乙方的銀行賬戶依法辦理續凍手續。（法院凍結期限：20xx年5月27日始至20xx年11月27日止）。
四、甲乙雙方撤訴後，各自向法院繳納的案件受理費及甲方交納的財產保全費，雙方各自承擔。
五、甲乙雙方各自撤訴後，甲乙雙方有關此次鋼結構工程的全部事宜均一次性了結，其他互不追究。
六、本協議甲乙雙方委託代理人簽字即生效，一式兩份，雙方各
執一份。
甲方：龍口市信達鋼結構有限責任公司
委託代理人：（簽字）
乙方：龍口市東臺橡塑製品有限公司
委託代理人： （簽字）
二0xx年十一月二十三日
甲方：____________
乙方：____________
負責人：____________
簽訂時間：20______年______月______日
鑑於：
1、因政策需要原的債權債務由承接。
2、欠原約人民幣458。1萬元。
3、現自願支付人民幣210萬元給，償還欠原的所有債務。
為妥善解決甲、乙雙方的債權債務問題，甲、乙雙方經協商，依法達成如下協議，以茲共同遵守：
一、甲方欠乙方的債務概況
1、在經營期間欠原約人民幣342萬元的債務，原作為擔保人。
2、欠原人民幣116。1萬元；該筆債務系借款人），作為擔保人，向原借款人民幣共計116。1萬元後，因借款人不還錢，故由擔保人自認該筆債務。
3、以上債務共計人民幣458。1萬元。
二、債務結算
1、甲方自願支付人民幣210萬元給乙方，作為一次性折抵本協議第一條所述之債務共計人民幣458。1萬元。
2、乙方自願接受甲方在本條第1項中的款項，並放棄追究、與夫妻的所有債務及任何責任，包括還款責任、擔保責任、法律責任。
3、乙方指定以下銀行為收款賬戶：
銀行：
賬戶：
卡號：
三、乙方承諾、保證
1、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，乙方不得以債權人身份或以的身份追究甲方、的任何債務及法律責任；
2、乙方承諾、保證即使甲方、欠原的債務超過458。1萬元，乙方自願放棄超過部分債權的追索權。
3、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，乙方不得追究原的擔保責任。
4、乙方承諾、保證在甲方支付完畢人民幣210萬元給乙方之時，甲方與乙方之間不存在任何債權債務關係。
5、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，若其他第三方追究因甲方在經營時所拖欠之債務的，乙方自願作為該筆債務的承接人，負責調解及償還該債務。
6、乙方承諾將積極與接洽，並由在本協議上蓋章確認本協議的事實。
四、協議的變更、撤銷
1、本協議在生效後，任何一方無權單方變更，若確需變更內容的，應經甲乙雙方共同協商一致後，方可修改。
2、本協議為不可撤銷的合同。
五、違約責任
本協議自生效後，雙方應本著誠實守信的原則履行本協議，任何一方違反本協議的約定應承擔違約責任，並賠償守約方由此產生的一切損失。
六、爭議的解決
本協議在履行過程中發生爭議的，甲、乙雙方應先本著友好協商的態度解決；無法解決的，任何一方有權向鹿城區人民法院起訴以維護自身的合法權益。
七、其他
1、本協議未盡事宜，遵照國家有關法律、法規和規章辦理。
2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
3、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，效力相同。
甲方（簽署）：____________
乙方（簽署）：____________
負責人（簽字）：____________
確認人（蓋章）：____________
日期：___________
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