甲方(傷害方)：
乙方(侵害方)：
甲乙雙方系親屬關係，因家庭之間矛盾發生糾紛，甲方將乙方致傷現在豐縣人民醫院治療。為平息矛盾，經雙方冷靜理智慎重考慮後，現將乙方的傷害賠償事宜達成如下協議：
1、甲方自願承擔乙方的全部醫藥費用。包括醫療費用、醫藥費用、護理費用、誤工費用、住院伙食補助及營養費和日後有可能產生的傷殘費用、後續治療費用、康復費用。本協議簽訂後，甲方一次性支付給乙方人民幣萬元，並於乙方治療終結後10日內雙方進行結算，多退少補;
2、乙方承諾在甲方與乙方結算醫藥費用後不再追究甲方的任何責任;
3、如甲方在乙方治療終結後不能補足乙方的損失，乙方保留要求甲方賠償及承擔刑事責任的訴權;
4、在甲方承擔乙方的全部醫藥費用後，甲乙雙方的爭議全部了結，任何一方均不得再另生事端，否則承擔違約責任，違約金不得低於 萬元;
5、甲乙雙方均同意不再因本事故擴大矛盾節外生枝，否則後果自負;
6、本協議自甲乙雙方簽字之日起成立並生效，任何一方不得反悔;
7、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交公安機關備案。
甲方：
年 日 乙方： 月
本協議由以下雙方於 年 月 日簽訂於 市 區。
甲方： 公民身份號碼：
乙方： 公民身份號碼：
鑑於：
1、 年 月 日 時許，甲方於 附近用餐，因 ，因言語不和，甲方與乙方發生爭吵並於爭執過程中造成乙方受傷;
2、甲方的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方深表歉意並決心悔改。
有鑑於此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產損失(包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣 萬元(大寫： 整)。
3、甲方應在本協議經公證處公證並取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項後，甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之後發生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的.後遺症、複查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。
4、上述款項支付後，乙方不再要求 。
5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。
6、若甲方支付上述款項後，乙方不履行本協議相關之規定(包括繼續要求對傷情進行鑑定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況)，乙方應將上述款項退還甲方。
7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。本協議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交 區公安局存檔一份。
(以下無正文)
甲方：
乙方：
交通事故和解協議書
甲方：乙方：事故經過：201_年_月_日_時許，王__駕駛黑_____號“__”牌中型普通貨車在__省道由北向南行駛至___橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張__受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有__市公安局交通警察大隊出具的_公交認字[2___]第_____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王__負事故全部責任，被害人張__無過錯行為。現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：__X，戶名：倪_，賬號：______)。餘款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，於每年的_月_日前一次性支付給乙方。2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。6、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
交通事故和解協議書
甲方： ，性別 ，民族 ，身份證號碼 ,聯絡
電話：
乙方： ，性別 ，民族 ，身份證號碼 ，
聯絡電話：
年 月 日 點 分，甲方乙方在 路發生交通事故，甲方駕駛的 車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交-警和保險公司出面處理後，甲方送乙方到醫院住院治療，甲方積極配合交-警部門的處理工作，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療後身體恢復，在醫生許可下自願出院。甲、乙雙方經充分協商，自願達成如下協議：
一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用(計：元人民幣)外，另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計 元人民幣。乙方不支付任何費用。
二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。
三、甲、乙方已經解決了全部的事故責任, 乙方今後不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
甲方(賠償義務人)：
委託代理人：
聯絡方式：
乙方(賠償權利人)：身份證號：
委託代理人：
鑑於：
因廣告牌導致的人身損害賠償責任，法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人中國行動通訊集團北京有限公司(以下稱“相關方”)應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務後，將不涉及相關方的任何法律責任。
__年10月18日20時許，乙方步行途經北京市豐臺區木樨園橋東南曦大廈c座門口時，因遭遇大風天氣，被置於樓頂的由甲方製作安裝並維護的廣告牌砸傷(具體傷情以醫院診斷報告為準)。乙方受傷後，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至北京天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：1、住院費：65018.64元(住院發票);2、10月19日付醫雜費：4000元(簽收);3、11月7日付醫雜費：2500元 (__×簽收);4、11月23日付醫雜費：4000元( 簽收);5、12月2日付醫雜費：7000元(簽收);7、10月26日--11月16日付護工費、飯費合計1990元(醫院收據)。以上合計：人民幣84508.64元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用)。
__年11月19日病情穩定後出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協議，供雙方共同遵守：
一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑑定中心司法鑑定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。
二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限於醫療費(包括後續治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬圓(￥：15萬元)人民幣。
三、甲乙雙方在本協議簽訂後，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑑定意見書及相關材料。
四、甲方在本協議簽訂之日起2日內，將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內，乙方在確認收到款項後，為乙方出具具有法律效力的收條。
五、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款後，乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，甲乙雙方再無其他爭議。
六、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款後，乙方同意不再以本協議第二條項下所列費用專案以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。
七、甲方按照本協議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣後，甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關係終結。
八、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，並且在完全自願的情況下籤訂本協議。
十、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，乙方委託代理人各留存一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
本協議由以下雙方於 年 月 日簽訂於 市 區。
甲方： 公民身份號碼：
乙方： 公民身份號碼：
鑑於：
1、 年 月 日 時許，甲方於 附近用餐，因 ，因言語不和，甲方與乙方發生爭吵並於爭執過程中造成乙方受傷;
2、甲方的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方深表歉意並決心悔改。
有鑑於此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產損失(包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣 萬元(大寫： 整)。
3、甲方應在本協議經公證處公證並取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項後，甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之後發生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的.後遺症、複查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。
4、上述款項支付後，乙方不再要求 。
5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。
6、若甲方支付上述款項後，乙方不履行本協議相關之規定(包括繼續要求對傷情進行鑑定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況)，乙方應將上述款項退還甲方。
7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。本協議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交 區公安局存檔一份。
(以下無正文)
甲方：
甲方:
乙方:
甲、乙雙方因履行200 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協議書)而發生爭議。現雙方經過協商一致，同意將爭議提交商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。
雙方一致(可選擇):
1、選定 先生/女士擔任調解員。
2、委託調解中心代為指定調解員。
並同時確認如下事項(可選擇):
1、經調解達成和解協議後，雙方同意將和解協議提交仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協議的，雙方同意將爭議提交仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章): 乙方(蓋章):
代表(簽字): 代表(簽字):
二00 年 月 日
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計×萬餘元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由×××承擔所有的醫療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
肇事賠償方: ，身份證號: 。所駕車號: 受害方:
20xx年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“雲”號轎車停放在雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方停放在金雷賓館B樓旁邊的“雲”相撞，造成“雲”轎車損壞。
事故發生後，經盤縣交通警察大隊進行現場勘察，於20xx年7月31日以“第520xx2820xx00279號”《道路交通事故認定書》作出認定:“桂承擔此次事故的全部責任”，“無責任”。
現經柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關賠償問題，自願達成本協議:
一、車輛修理及費用負擔:
由肇事方桂在本協議簽訂後兩日內負責將受損害的車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由桂負擔。
二、車輛修復期限:
肇事方桂應當在20xx年8月16日前將前述車輛修復後完好地交付給受損害方。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復後，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現場驗收，並交付受損方。
三、車輛受損貶值補償金
肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方xx人民幣叄萬伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補償。此款在本協議簽訂時當場給付，給付後由受損方出具收款收條。
四、違約責任:
雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。
五、其他約定:
本協議簽訂後，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利後果責任。
五、本協議一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，並自簽字署名之日起生效。
協議雙方(簽章): 肇事方擔保人:
簽訂日期
交通事故調解協議書
甲方：_____(肇事者)，委託代理人：_____
乙方：_____(受害方)，委託代理人：_____
_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________處發生道路交通事故，導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自願、公平的原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。
二、死者_____的屍體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。
四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印後生效。
甲方：_____乙方：_____見證方：_____
簽約日期：xx年xx月xx日
工傷協議書
甲方:農業開發有限公司
乙方: 黃 身份證號: 乙方兒子:張 身份證號: 乙方兒媳:唐 身份證號:
乙方於x年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥620xx.00)元，於x年七月十九日打入乙方農村信用社賬戶。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章後生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲 方: (籤 名) 乙方: (籤 名)
滑石鄉調解委員會: (蓋 章) (籤 名)
巖腳村村民調解委員會: (蓋 章) (籤 名)
簽訂日期: 年 月 日
工傷和解協議書
甲方(單位)：X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX歲，住，身份證號：
乙方於____年__月__日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫：人民幣________)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣______元(大寫：______)。
3、本協議簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣______元(大寫：______)，餘款人民幣______元(大寫：____)於______付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用勵志網，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附：乙方身份證影印件
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計×萬餘元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由×××承擔所有的醫療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
甲方：××
乙方：××
事故經過：
××年××月××日××時××分，××駕駛××省企業技術開發投資有限責任公司所有的牌號為××號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇××沿人行橫道由南向北橫過長江東路，××號轎車前部右側碰撞××，致××受傷，造成交通事故。該起事故後經交警部門認定××負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣××元整。
2、本協議簽訂當日甲方需一次性將××萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自願承擔30000元違約金。
3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和××省企業技術開發投資有限責任公司主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)××：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
(2)醫療費收據、鑑定費發票共計15張，金額為11012元。
本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
年月日年月日
甲方：醫院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名：性別：年齡：住址：住院號：
經過調解，醫院、患者雙方就該自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
年月日
醫院
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