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教師安全責任協議書(通用18篇)

欄目: 協議書 / 釋出於: / 人氣:2.51W

教師安全責任協議書 篇1

為確保學校安全工作落到實處、做到細節,我校特制定本協議內容如下:

教師安全責任協議書(通用18篇)

1、任課教師上課期間為班級的安全直接責任人。嚴格遵守教學時間,課前做到候課制,課中做到守崗制,課尾做到守時制。

2、每節上課時任課教師要了解班級學生的出勤情況,特別是在教室外上課的,教師每節課都要認真清點人數,對無故缺勤的學生要及時瞭解缺勤原因,及時查詢,若有異常,應與班主任及時取得聯絡,以便及時通知學生家長。

3、在上課期間,任課教師不得以任何理由離開課堂,要全程監護學生學習、作業(特別是體育課、課外活動課、實驗課存在較多的不安全因素,更應該集中精力認真負責)。教師有權拒絕來訪者,教師不能處理與課堂無關的事。要按時到崗維護好課堂秩序,不得擅自讓學生離開課堂或離開學校。

4、任課教師要嚴格按教務處的課務分工安全上好每一節課,任課教師因病、因事、出差等合理調課的(以教務處的記載為準),視受課者為直接責任人。未經教務處同意,任課教師私下互相調課的,學校仍視當班者為直接責任人,實際當班者為間接責任人。

5、戶外課教學,不允許教師、學生離開學生群體,在一切活動之前必須明確具體地提出安全要求,並在教師指導、監控下進行活動。

6、對學生的批評教育方式要得體,在任何情況下,任課教師都不得有諷刺、挖苦、辱罵、毆打學生,不得體罰或變相體罰學生、侮辱學生的人格、把學生趕出班級等行為。對錶現異常或有嚴重心理障礙的學生,要善於疏導和安撫。課上發生的事故,應由任課教師自行處理,不得推給班主任處理(可以請班主任幫助協調處理)。

7、教師不得讓有心臟病、高血壓等疾病或體質虛弱的學生參加劇烈體育、勞動技能活動,在體育、勞動技能活動中要時刻關注學生的身體健康。

8、體育教師及其他課外活動課教師,上下課前要認真清點人數,分組要確立各組責任人。嚴格檢查體育鍛煉場地、器械等設施安全情況。學生要在體育教師的指導監督下使用體育器械。學校的教學設施、裝置不得隨意外借。

9、科學實驗教師在教授實驗課時,涉及到電、毒、腐蝕、可能爆炸等教學內容方面,教師要對學生加強安全教育、指導與防範。

10、課餘時間,教師不得讓學生為自己辦私事,謀私利。組織學生外出活動或參觀,必須經過學校批准後方可進行,不得私自組織學生郊遊等各種活動。

11、教師發現學生有違紀違規或做不安全的遊戲、活動時,應當及時予以制止。發現有人教唆、肋迫、引透未成人違法犯罪的,應當及時向學校報告。

12、教師要保管好自己的錢、財、物。有發現閒雜人員進入校園,要留心盤問,並動員其離開校園。要認真做好“四防”工作(防火、防盜、防事故、防破壞)。

13、教師上班期間不得上網聊天、遊戲、登入非法網站等。

14、教師要根據學科特點經常對學生進行安全教育,提高學生安全防範意識,提高學生自我保護能力。

15、教師要注意觀察校園內相關教學、生活場所內的各種設施是否存在安全隱患,發現安全隱患後要及時向學校總務處彙報。

16、發現學生有違紀行為時,要進行批評教育,情節嚴重的要及時通知班主任和報告教務處。

17、發現學生受到社會不法侵害時,要及時採取報警等有效措施予以制止,並及時向學校報告。

18、學生在上課期間突發疾病或者受到傷害,應及時告知學生的監護人,並根據實際情況積極採取相應救治措施,不得推遲、拖延。

19、保持全天候手機、電話通訊暢通;遇到特殊情況或接到緊急通知,應第一時間趕到指定地點待命,及時採取相應措施,參與事情的靈活處理。

20、任課教師對其使用的教學裝置、器材、用具等做到經常檢查,保證安全使用。避免不安全事故的發生。

21、在各種公益勞動中,不參與有毒、有害、有損學生身心健康的活動。

22、教學用電任課教師要嚴格控制,指導學生安全使用。資訊科技課任課教師要嚴格管理,不定期檢查線路安全、電腦安全等,防止發生意外。

23、科任教師離開教室時做好窗戶關閉工作。

24、課任教師因違反工作規程要求而造成責任事故的,將受到學校的行政處分和紀律處分,造成經濟損失的要進行經濟賠償;情節嚴重構成刑事犯罪的將由法律部門追究其法律責任。

注:本協議一式兩份,學校與教師各執一份,自簽字日生效,有效期為本學期。

教師(籤 字):

學校(蓋 章):

__國小

20__年8月14日

教師安全責任協議書 篇2

尊敬的各位教工:

您好!為了保證您外出的愉快和安全,請您配合簽訂以下協議:

1、外出一切聽從導遊和領隊的活動安排。

2、乘坐火車、汽車以及住宿、參觀、遊覽注意自身安全、保管好自己的物品。

3、本人確定身體狀況能適應此次外出活動。外出途中身體如有不適請提前告之領隊和導遊;自備好常用藥。

4、晚上外出需3人以上,並告之領隊。

5、離隊人員需提前告知導遊及領隊並簽署離隊協議。

6、出現其他任何問題及時找領隊協商、解決。

7、由於自身原因出現的人身安全、貴重物品丟失事故責任自行負責。

教工閱讀認可簽字:

20__年_月__日

教師安全責任協議書 篇3

甲方:貝比堡天勤幼兒園

乙方:

為了進一步規範住宿教職工的管理,進一步提高自我安全保護意識,增強幼兒園住宿教職工自防、自衛、自治、自救能力。最大限度地預防和控制幼兒園安全事故的發生,創造良好的休息環境,對住宿教職工實行安全目標管理,特制定本責任書。

一、簡單傢俱、熱水器、飲水機、客廳電扇等由甲方負責提供,要求大家愛護宿舍內的各種裝置和傢俱。

二、保持寢室環境不衛生整潔,養成良好的個人衛生習慣。每週安排值日人員負責打掃寢室。不準在牆壁門窗上任意張貼字畫或在牆上塗寫。

三、要增強消防意識,宿舍內嚴禁吸菸。

四、要保持宿舍安靜,不得在寢室內大聲喧譁,或進行影響其他同事休息的活動。

五、各成員要主動關心宿舍工作,維護集體榮譽,團結友愛,互相幫助,文明禮貌。

六、宿舍精神面貌好,充滿健康、積極向上的氣氛。

七、嚴禁在宿舍內打架鬥毆、等各項有害身心健康的活動。

八、要愛護公物, 離寢室時要關好門。門窗、玻璃、煤氣、電器裝置等不得隨意搬動、折毀,如有損壞,維修費自理。

九、宿舍所用水、電、煤氣等費用,均有住宿舍員工分攤。

十、不得留外人在宿舍過夜,住宿舍成員的人身及財產安全由各自負責。

十一、按時作息,就寢時間為22:30,就寢後不能講話、吵鬧,並同時熄燈上鎖。外出人員要在22:30以前回宿舍。

甲方簽名並蓋章: 乙方簽名:

年 月 日 年 月 日

教師安全責任協議書 篇4

一、在校住宿教師要嚴格按照學校規章制度辦事。

二、學校住宿教師不準私自配備大門鑰匙,如有私配者,學校財產丟失,將追究責任。

三、學校住宿教師晚上外出辦事返回的時間不得超多十點,如有特殊情況外出,請事先告知值班人員並按時返校。

四、住宿教師有客來訪到門衛處登記,不準留宿外來人員,外來人員十點前必須離校,否則財產丟失將追究責任。

五、學校大門任何人不得翻越,如有翻越、經發現罰款一百元。

六、住宿教師要注意安全用電、用火、以免發生煤氣中毒及火災。

學校簽字(蓋章) 住校教師簽字(蓋章)

三屯鄉中心國小

教師安全責任協議書 篇5

甲方:__省心種子教育諮詢有限公司 乙方:

甲方代表簽字: (家長代簽)

__心種子教育諮詢有限公司決定於20__年 月 日--- 月 日,在__省青州市泰和山風景區舉辦心種子(惠康)“讓愛流動與快樂同行”青少年心靈成長夏令營活動。為保證活動的成功舉行和營員的身心健康,特與學生家長簽訂本安全協議書。

甲方責任:

1.甲方總教練對活動的整體情況負領導責任,所有的教練員及青年志願者負分管責任。甲方須對各教練員、志願者、服務人員有嚴格而明確的職責要求。各教練員、志願者和服務人員必須嚴格執行。

2.甲方負責為所有營員辦理 每人 10萬元(16週歲以下),20萬元(16週歲以上)平安人身意外傷害保險和二萬元醫療保險。

3.甲方所有人員在一切情況下,都要以安全第一為最高目標來進行活動和訓練。要愛護學生的一切,全心全意為學生服務。

4.各教練嚴格按安全規範和心理學倫理原則,對學生的身心健康進行保護,使自己分管的活動做到安全、有效、生動活潑。 。

5.志願者及生活指導要積極配合心理教練進行各種活動,各負其責。凡事早做準備。

6.餐飲人員要嚴格把住食品的質量關,為學生提供科學、營養、安全、衛生的食物。保證學生的成長和訓練需要,發生食品質量衛生問題要追究當事人主要責任。

7.隨隊和駐地醫生,對於發生的各種傷害事故要嚴格按操作規範處理。並備足各類常用藥品和器械,遇有緊急情況及時彙報,及時處理。

8.學生中有中途退營和事故發生時,甲方須及時通知家長,協商處理。

9.甲方保證為乙方學生提供安全舒適的住所和生活學習環境。

10.甲方保證及時溝通和聯絡家長通報孩子的生活學習情況,每晚通過訓練日誌的方式在網路上公佈一天的活動情況。

11.對於在報名時承諾的免費跟蹤服務一年(指乙方和孩子有關的學習和心理問題),甲方保證嚴格履行承諾。

12.活動結束後7日內,免費贈送乙方活動DVD光碟,營員學習及生活建議書。

乙方責任:

1.乙方按要求付給甲方足額培訓費用(以交費憑證為準)

2.乙方學生要嚴格按照教練員和工作人員的要求完成學習和生活任務,不得違背安全規定私自外出活動,若因自身不聽安排和指揮而造成的不良後果,甲方不負責任。

3.乙方提供的體檢證明(無精神病,傳染病,重大疾病及殘疾程度)和報名表所填內容必須真實可靠,否則由資訊不實造成的.不良後果,乙方自己負責。

4.乙方學生要愛護環境和公物,對於不聽指揮而造成的環境汙染和損毀事件,乙方負賠償責任。

5.營員們要相互尊重、想互愛護、相互謙讓,因不聽教練勸阻而發生的自身和他傷事故,乙方要自負主要責任。

6.所有營員都儘量不帶各種通訊工具,也不能攜帶任何食品和飲料,每人限帶 200 -500元零花錢,由教練統一保管,使用時須經教練批准。

7.乙方營員若因身體不適或其他情況自己要求退營,須經家長同意,超過一半營期(10天包括10天),則不退費用,其他時間退營,則退一半費用。報名後沒有報到留500元組織費,其他費用退還乙方,退費時間在本期營期結束一週內。

8.嚴禁家長在訓練營期間進行探望。

9. 嚴禁家長在活動期間打電話(我們安排1-5次免費通話時間),有事情可以及時聯絡老師,以免削弱孩子成長的動力。

10.家長最少應保證一人蔘加和出席最後的親子互動活動閉營儀式(非常重要)。

雙方責任:

1.甲乙雙方本著實事求是的原則,對於乙方正常訓練所造成的不能避免的磕碰擦傷事件和感冒等輕微病情,甲方負免費治療責任,乙方不與追究其他責任。

2.如若發生意外,嚴格按保險規定和有關賠償規定進行賠償,違反法律的由司法機關追究法律責任。

3.乙方同意甲方無償使用乙方營員的影像和文字資料進行正面宣傳,如果做學術研究、出版書籍和發表文章,甲方須隱去能辨認出乙方身份的部分。

4.此協議未盡事宜,雙方協商解決(此協議與招生簡章有關責任和內容互為補充)。

5.此協議有效期自20__ 年 月 日早 時開始,至 月 日閉營為止。

6.本協議一式兩份,雙方各執一份。(附件2頁)

甲方: __心種子教育諮詢有限公司 乙方:(家長代簽)

統一社會信用程式碼__

代表: 代表:

年 月 日

教師安全責任協議書 篇6

安全是頭等大事,關係到社會和諧、家庭幸福、學生的身體健康和生命安危問題。根據我校的實際情況,學生年齡尚小,處理突發事故的能力較差,特別是上學、放學路上和滯留校園的安全問題應引起家長的高度重視。因此,學校為了要求家長(監護人)切實履行好監護責任和準時接送學生上學、放學,以防安全事故的發生,特與家長(監護人)簽訂如下協議:

甲方: __學校

乙方: 家長學生

第一條 甲方的.義務及權利

1、按國家教育方針開課,正確教育學生,履行《教育法》和《教師法》中相關義務和權利,為教育物件營造良好的教育環境。

2、加強校園環境建設,確保孩子在校各方面安全和身心健康發展。

3、為跑讀學生提供安全保障機制,在正常教學期間,嚴禁跑讀生私自離開學校。

第二條 乙方的義務及權利

1、家長督促孩子按時到校,並要求家長準時接送學生上學、放學,確保孩子來校、回家途中的安全。上學、放學路途中的安全必須由家長(監護人)負全部責任;

2、不得託付任何人接送孩子,孩子不得單獨騎乘任何車輛到校上學,乙方使用任何車輛接送學生出現的安全事故,由乙方全部負責。若有特殊情況,需與學校或班主任取得聯絡,學生在校外安全一切由乙方負責。

3、家長(監護人)必須根據放學時間準時接學生離開校園(除值日生、家長或監護人等待外),不準學生在校園滯留,否則,發生安全事故或引起的相關安全事故,由家長(監護人)負全部責任;

4、學生不得擅自離校,有事需向班主任書面請假。學生擅自離校發生的一切安全事故,有乙方承擔全部責任。

本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力,從簽字之日起生效,至乙方學生離開甲方學校。

甲方簽章

乙方家長簽字:

班主任簽字

乙方學生簽字:

教師安全責任協議書 篇7

學生的安全重於泰山,我校在抓好教學質量的同時十分重視對學生的安全教育,為了使我們的安全工作做得更加周密,希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。走讀學生是安全教育的重點,為加強我校走讀生的管理,也為了能讓家長增強安全意識,明確自己的教育責任,確保您子女的安全,按照我校的實際情況特與您簽訂《________中學走讀生安全協議書》。

家長是學生的法定監護人,家長對學生的.安全負有教育、管理和監護的責任。子女在走讀期間家長應有以下管理責任:

1、學生申請走讀必須經家長同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的交通安全和校外的管理全權負責。

2、家長應向學校提供家庭準確的地址和聯絡電話,主動了解學校上課的作息時間,督促子女按時到校學習,參與學校規定的各項活動。並經常與班主任和老師聯絡,瞭解子女在校情況。如果家長有失教育管理監護職責,造成事故,家長應承擔相應責任。

3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任,應由家長負責管理。學生放學後及放假期間發生的安全事故,應由學生本人和家長負責,事故責任應當按有關法律法規或其他有關規定認定。學生放學後,進網咖、遊戲廳等社會娛樂場所出現不良後果,或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動,出現安全事故應由學生本人和家長負責。

4、學生不能按時到校,家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續。

5、學校正常上課期間,學生未到校或私自離校,所發生的安全事故一切後果由學生、家長承擔。

6、走讀生晚休由監護人或監護人指定的人監管在家休息,監護人或監護人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學校上課,否則後果自負。

7、走讀生離校時,如無家長接送,所發生的一切事故由學生本人及其家長負責。此協議書一式四份,家長、學校、班主任各執一份,教室公示一份,自簽字之日起生效。

我同意走讀,也同意《________中學走讀生安全協議書》內容。

家長(簽字按手印): 家長聯絡電話:

學生(簽字按手印): 家庭住址:

班主任(簽字):

教師安全責任協議書 篇8

甲方:__百貨大樓有限公司(以下簡稱“甲方”)

乙方:___(以下簡稱“乙方”)

經甲乙雙方友好協商,乙方同意將淘氣堡租給甲方使用,為明確雙方權利義務,以及涉及安全的各項責任要求,經雙方協商同意簽訂本協議書,內容如下:

一、甲方租賃乙方淘氣堡日期20__年6月1日-3日,為期三天;

二、租金約定每日___元,活動結束後一次性付清;

三、甲方責任義務

1.負責本次活動的申報審批手續;

2.協助乙方準備活動中的淘氣堡的安裝;

3. 製作“淘氣堡的安全規則”;

4. 如活動期間天氣變化和其它不可抗力情況,經甲方雙方協商同意即可終止此項活動;

四、乙方責任義務

1.乙方自願參加本次活動,認真閱讀並遵守 “活動安全責任協議書”的具體內容;

2.活動期間乙方派專人負責淘氣堡看管及兒童遊戲活動的整個過程;

3.兒童參加遊戲所使用淘氣堡乙方必須提供衛生和安全保障措施,以免產生對兒童的傷害;

4.遊戲前乙方必須做好兒童的安全提示;

5. 活動期間兒童憑豐潤百貨大樓有限公司發放的“遊戲卡”參加遊戲,乙方要保障持卡兒童的順暢參與;

6.如活動期間沒有“遊戲卡”兒童有意願參加遊戲,允許乙方可自行收費但持卡兒童必須保障享有優先權;

7.乙方自行攜帶的搖擺機必須保障安全,一旦發生安全事故一切責任由乙方自行承擔;

8.如因乙方責任(持“遊戲卡”兒童在遊戲過程中)發生意外安全事故,一切後果由乙方承擔,甲方不負任何責任;

五、本協議簽訂後,甲乙雙方要認真履行其職責,任何一方都不得違約,

六、本協議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

教師安全責任協議書 篇9

甲方:北京市西單商場股份有限公司十里堡西單商場

乙方: ___

為了進一步明確承租單位在各項業務經營活動中的治安、消防、交通職責,嚴格貫徹“誰主管,誰負責、誰在崗,誰負責”的工作原則。經雙方協商一致,特簽訂安全協議如下:

一、甲方的權利和義務

1、負責乙方在本商場(簡稱)工作期間有關治安、防火、交通等項工作的監督、檢查、指導。

2、為乙方搞好安全防範工作,辦理各項有關手續提供方便。

3、按照有關規定,對存在的問題的單位及時給予糾正,並限期改正。

4、對乙方的合法經營予以保護,發生各類案件後,積極協助有關部門進行偵破。

二、乙方的權利的義務

1、有權在與甲方洽商的經營範圍內從事正常的餐飲經營活動,其合法經營及職工在工作時間內的人身合法權益應受到保護。

2、主動提供在本商場工作的人員到安全保障部辦理有關登記手續,在填寫“外來人員基本情況登記表”時還須附有本人身份證影印件,如單位人員變更,及時報商場安保部門。

3、嚴格執行國家的法律、法令,自覺遵守市、區和本商場的各項安全規定。

4、接受安全保障部及有關部門的監督、檢查、指導,對提出的問題隱患和不安全因素及時進行整改。

5、違章單位及個人造成經濟損失的,由其承擔全部責任,並賠償經濟損失。

6、因業務工作需要進行施工裝修,乙方事先應提供施工方案,由商場統一協調,經安全保障部審查後,按照有關規定到公安消防部門辦理建審手續,需動用明火單位(含電氣焊)須到安全保障部辦理“動火證”。

7、結合本經營工作使用的電、氣、冷藏等電器裝置、設施,制定相應的安全操作規程及管理制度,做到職責明確、責任到人,對發生問題責任不清的單位,由其單位領導負責。

8、做到“四有”、“五同”。即有安全管理、有安全防範措施、有滅火作戰計劃、有安全責任人。“五同”的內容是:將安全工作與其它業務工作同計劃、同部署、同檢查、同落實、同總結。

9、對本單位職工定期進行安全教育,做到人人掌握消防基本知識,人人會使用消防器材,人人會報火警。

10、做好班前班後安全檢查,對易燃品和廢舊包裝及時清理,不得過夜。

11、加裝燈具、燈箱、電源電器裝置,事先應徵得安全保障部及相關部門同意,並由正式電工操作安裝。

12、工作中保持高度警惕,嚴防財物被盜,並提示就餐職工保管好自己隨身攜帶的財物。

13、發生各類案件,注意保護現場,並立即向有關部門報案,積極協助辦案機關進行偵破工作。

14、嚴格履行本安全責任書的各項內容,嚴防問題發生,對違反本安全責任書發生的各類案件及火災事故,造成的一切經濟損失,均由乙方全部承擔。

15、本責任書中的未盡事宜,依照上級機關及本商場的有關規定處理。

本協議書一式兩份,由承租單位領導與十里堡西單商場安全保障部領導共同簽訂,自簽訂之日起生效。

教師安全責任協議書 篇10

施工安全責任協議書

甲方:____________ 乙方:____________

為了加強專案施工安全管理,堅持安全第一、預防為主的方針,確實做到安全生產,人人有責,特簽定本協議書。

一、工程概況:

1、工程名稱:____________

2、工程範圍:____________

3、工程地點:________________

二、乙方全體施工人員必須遵守國家規定的安全生產六大紀律,遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工規定》,熟知、掌握本工種的安全規程和操作規範。

三、乙方要建立安全施工領導小組,設立專職安全員與甲方保持聯絡,並對其職工進行安全教育,現場對施工安全進行檢查(特別是施工前教育檢查),且和職工個人要簽定安全責任書,不籤者由此產生的一切後果均由乙方承擔。

四、為保證施工安全管理及安全責任,乙方必須明確現場管理人員。

五、乙方必須確保所有進場施工的人員,年滿十八週歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進入現場,否則,產生一切後果均乙方自負,甲方不承擔任何責任。

六、乙方必須確保所有職工按規定正確使用防護措施,不得濫用或不用;保證進入施工現場帶好安全帽,嚴禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工種操作人員持證上崗,嚴禁使用無證、不懂機電、裝置操作技術的人員。若有違反,全部責任均由乙方承擔。

七、乙方非現場施工人員禁止進入施工規劃區域內,否則造成的一切後果由乙方個人自負。

八、乙方在施工期內要要求個人要增強安全意識,做好自身安全保護,出現大小事故均由乙方負責,甲方概不負責。(注:本條適用於由乙方自身各種原因引起的安全事故)

九、在施工期間,由於乙方管理不嚴而對第三方造成傷害的,由乙方承擔全部責任。

十、在施工期間,乙方人員與其他承包隊發生打架行為,各承包隊責任自負,並且甲方將按《工地文明施工規定》進行處罰。

十一、乙方施工人員外出發生走失或任何不安全事件,責任由乙方自負,甲方概不負責。

十二、本責任書一式兩份,甲乙雙方各一份做為工程承包合同附件。

十三、若有新增內容條款,作為本合同的附件,與本合同具有同等法律效力。

十四、本合同自雙方簽字之日起生效,承包施工結束後自行失效。

甲方(簽字蓋章):________ 乙方(簽字蓋章):________

聯絡電話:________________ 聯絡電話:________________

____年____月____日 ____年____月____日

教師安全責任協議書 篇11

為了全面貫徹上級有關學生安全的檔案精神,增強學校和家長的安全防患意識,多一分防範,少一分危險。確保學生的路途人身安全,維護正常教學秩序,根據教育部《學生傷害事故處理辦法》等有關規定,結合我校實行的封閉式管理,特制定本項責任書:

1、我校實行封閉式管理,如有特殊情況,家長同意,可由家長當面與學校簽訂《走讀生安全責任協議書》,辦理走讀生出入卡,學生憑走讀生出入卡進出校門。

2、早、晚子女回家、來校,家長必須全程接送。在學生離校期間,走讀生的個人行為、人身安全等由走讀生本人及其家長負責

3、家長應主動每週至少一次與班主任取得聯絡,及時與班主任老師交流學生離校後的學習、行為表現情況,積極配合學校搞好管理。

4、家長要教育子女服從學校的管理和教育,教育學生做到:

①嚴格遵守學校各項規章制度,在校在家要認真學習,完成預習與複習任務,認真完成作業。

②不遲到、不早退,不擅自離校,放學後不滯留學校(15分鐘淨校);③不打架、不罵人、不欺騙老師及家人,遇事不隱瞞、不謊報真情;④上學和回家途中注意交通安全,遇路口小心行走,不搭、乘三輪車及非法營運車輛上學,防止意外事故發生。

⑤不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡;

⑥不帶刀具、鐵器、棍棒、手機等違禁物品到校;

⑦搞好個人衛生,在傳染病高發季節要積極配合學校搞好疾病預防;⑧未經老師、家長允許不得私自帶領同學到家,更不能在外留宿。

5、走讀生在離校期間應嚴格遵守國家法律法規和社會公德。

6、走讀生在校外嚴禁進入遊戲廳、錄象廳、歌舞廳、網咖、飯店等營業性場所,發生打架鬥毆、抽菸喝酒、談情說愛等危機事件,按學校規定嚴肅處理。

7、此責任書由學生、家長、班主任、級部主任簽字之日起生效。本協議一式兩份。學生家長、級部各執一份。

學生簽字:

家長簽字:

班主任簽字:

20__年__月__日

校走讀生安全責任協議書3

為了確保走讀學生(即在學校上學,未在學校住宿且沒有參加學校早晚輔導管理的學生)的生命財產安全,增強學生家長及學生本人安全責任感,制定以下走讀生安全責任書。

1、走讀生必須根據我院要求,辦理正式走讀手續,簽訂走讀生安全責任保證書後方可走讀。

2、嚴格遵守學校作息時間,按時到校,準時回家,中途不得在外逗留。嚴禁遲到、早退或無故曠課,有事必須按照學院規章制度請假。如果違反班級正常管理秩序,按相關規定進行處理直至勒令退學或者開除。

3、走讀生出入校園按照規定必須佩戴校卡或者學生證,進出校園不得騎摩托車或駕駛機動車輛入校。

4、走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到校或回家的交通、人身、財產等各方面的安全,期間出現任何問題由學生及其家長負責。

5、學生因病、因事離校,必須向班主任寫請假條說明事由,班主任批准後方可離開學校,私自曠課離校責任自負。

6、走讀生每週日晚按時到校開班會,如果班級有重大活動保證按時出席,隨叫隨到,期間的交通、人身、財產等各方面的安全,由學生本人負全責。

7、走讀生的校外活動由家長負責,如給學校帶來不良影響學校將追究其責任。

8、學生家長要加強對子女的安全教育與監護,經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時應協同子女共同做好安全保護工作,對於子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長必須及時告知老師,並配合學校積極做好指導工作。

9、本責任書自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切後果,由學生及家長負責。

學生簽字:

家長簽字:

班主任簽字:

20__年__月_

教師安全責任協議書 篇12

施工安全責任協議書

為貫徹“安全第一,預防為主”方針,明確雙方的安全責任,切實加強建設工程管理,確保施工施工中人身、電網和裝置安全,根據國家有關法律法規,經雙方協商一致簽訂本協議。

第一條 甲方:運營有限公司

第二條 施工專案: 簽訂時間:

第三條 有效期限20xx年06月至20xx年06月

第四條 甲方安全責任

1、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定,對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正併發出安全整改通知書,直至清退出場。三次不聽從整改,今後不得承接我司業務。

2、甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。

3、甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。

第四條 乙方安全責任

乙方作為工程專案的承包單位,對工程施工過程中發生的人身傷害、裝置損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任:

1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。

2、現場施工應遵守國家和地方關於勞動安全,勞務用工法律法規及規章制度,保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定,為施工人員進行人身保險,配備合格的勞動防護用品、安全用具。

3、材料進場需要檢查是否有出產合格證,同時應經甲方現場負責人或監理工程師驗證後方可使用。

4、施工期間,乙方應指派專職安全員作為安全工作聯絡和現場安全管理。

5、乙方一切施工活動,必須編制安全施工措施,施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底,並在整個施工過程正確、完整地執行,無措施或未交底嚴禁布臵施工。

6、開工前,乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。

開工前,乙方應到甲方辦理臨時進場施工單。進場施工人員應掛牌施工。

7、乙方應在施工範圍裝設臨時圍欄或警告標誌,不得超越指定的施工範圍進行施工,禁止無關人員進入施工現場。

8、乙方施工過程中應做到日產、日清,確保施工場地衛生整潔。

9、做好文明施工、安全施工;施工過程中需使用電、水源,應事先與甲方取得聯絡,不得私拉亂接;做好施工臨時用電;按規範要求搭設腳手架做好安全防護工作,確保施工人員和乘客安全。

10、建立整改責任制,對檢查中發現的質量安全隱患,採取有效措施立即進行整改,落實專人負責監控,確保質量安全。

11、現場工地要切實加強節日期間安全、文明生產工作,一旦發生各類突發事故和緊急情況,要立即啟動預案,並按照有關規定及時上報和妥善處臵。

乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。

12、發生以下情況停工整頓,因停工造成的違約責任由乙方承擔:

(1)人身傷亡事故;

(2)發生施工機械、生產主裝置嚴重損壞事故;

(3)發生場站內火災事故;

(4)發生違章作業、冒險作業不聽勸告的;

(5)施工現場髒、亂、差,不能滿足安全和文明施工要求的;

(6)施工過程中,因違反工程相關規定的,被相關管理機關勒令停工的。

第五條 違約責任

1、由於甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、裝置損壞等財產損失,由責任方承擔相應責任,並賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

2、乙方未設臵安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程專案特點及施工安全措施;用於本工程專案的施工機械、工器具及安全防護用品不滿足施工需要,甲方有權要求乙方立即停工整改,由此引起的後果及損失由乙方承擔。

第六條 甲乙雙方必須嚴格執行本協議,本協議的法律效力獨立於主合同。

第八條 本協議經雙方法定代表人或委託代理人簽字蓋章後生效。 第九條 本協議一式四份,甲乙雙方各執兩份。 第十條 本協議簽訂地點在甲方住所地。

甲方: ____________ 乙方:____________

法定代表人:________ 法定代表人: ________

委託代理人: ________ 委託代理人:________

聯絡電話:________ 聯絡電話: ________

簽訂時間:____年____月____日

教師安全責任協議書 篇13

出租單位:北京振興宇齊機械建材有限公司(以下簡稱乙方)

甲方因施工需要,租賃乙方的施工電梯1臺。因此,為貫徹落實“安全第一,預防為主”的安全方針,明確雙方的安全生產責任,確保升降機(施工電梯)在施工中的安全使用及管理,經甲乙雙方協商,簽定安全使用協議如下:

第一條工程名稱及地處位置:

1、工程名稱:

2、工程地點:

第二條甲方責任:

1、負責現場升降機(施工電梯)的安全管理和操作人員的安全教育及安全技術交底。

2、在使用機械裝置過程中,應嚴格按照裝置的有關規定和操作規程的要求使用裝置,禁止違章指揮。

3、負責協調施工現場各分包單位在裝置使用各方面的關係。

4、甲方有權對違反操作規程、違反勞動紀律的操作人員,依照《中建八局中國科學技術館新館工程安全生產獎罰制度》的相關要求和罰金標準進行處罰;有權要求調換違反操作規程、違反勞動紀律操作人員。

5、升降機(施工電梯)安裝完畢後,必須經甲、乙雙方共同驗收合格,書面報經監理方驗收合格後,方可正式投入使用。

第三條乙方責任:

1、在升降機(施工電梯)交由甲方使用前,應對裝置的安全效能、安全防護裝置等作全面檢查,保證甲方安全使用。

2、乙方安排操作人員不少於3人,並指定專人負責,操作人員必須持有效證件上崗,並遵守現場安全規章制度。

3、乙方必須向操作人員進行書面安全技術交底,接收人員必須一一履行簽字手續;操作人員在作業時必須落實操作規程、技術措施、安全技術交底和方案的要求。

4、負責升降機(施工電梯)在租賃期間的維修和保養,必須做好交接班記錄及班前檢查記錄;每月應組織一次定期安全檢查,並將檢查及整改情況報甲方存檔。

5、升降機(施工電梯)發生故障後,乙方維修人員接到通知後,應及時趕到現場搶修,以保證甲方施工需要施工電梯安全協議書合同範本。杜絕其裝置帶病運轉。

6、由於機械故障停止使用,每月累計24小時扣除一個臺班,超過24小時加倍扣除。停止時間由現場安全員和乙方機長簽字生效。

7、操作人員對甲方違章指揮和違章作業,有權拒絕開機。

8、乙方應加強自身安全工作檢查,如果在施工中發生安全事故,甲方應保護好事故現場,甲乙雙方共同調查分析,並及時報告政府有關部門和上級主管部門。從事故責任方面講,升降機(施工電梯)防護裝置失靈,配重鋼絲繩斷繩,電纜斷裂,吊籠冒頂和附著件鬆動等所發生的一切機械事故,而造成的一切經濟損失,由乙方全部承擔,

第四條事故處理:

甲乙雙方職工在施工中發生事故,應立即報告上級主管領導、地方主管部門,並保護好事故現場。由雙方單位負責處理,事故定性後,屬於甲方的責任,乙方不承擔任何責任。屬於乙方的責任,甲方不承擔任何責任但甲乙雙方都要派人蔘與事故的處理。對事故的經濟賠償和相關工作,由甲乙雙方協商落實。

第五條附則:

1、本協議適用於甲乙雙方在中國科學技術館新館升降機(施工電梯)作業中的安全責任明確和事故責任劃分,如遇有同國家和地方的有關法律、法規不符者,按國家和地方的有關規定執行。

2、協議書自雙方簽字蓋章之日起生效,施工完畢後即告終止。

3、本協議一式三份,甲乙雙方和監理各存一份。

甲方負責人(簽字):乙方負責人(簽字):

(蓋章):(蓋章):

年月日年月日

教師安全責任協議書 篇14

當事人: (甲方)身份證號:

聯絡方式: (以下簡稱甲方)

當事人: (乙方)身份證號:

聯絡方式: (以下簡稱乙方)

年 月 日,在 事故發生後,甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到 醫院治療,經診斷: 在此期間乙方共花費醫療費元,乙方在醫院住院進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒,根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後,請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平,自願的原則,就損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已瞭解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費 元,由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方 人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。

四、乙方在簽訂此協議書後,自願放棄追究甲方的.一切責任的權利.

五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議後,甲方應當一次性立即給付乙方 人民幣。

七、甲方在付清錢款後,乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明。

八、乙方收到上述賠償金後,甲、乙雙方就此次事故的賠償問題已解決完畢,今後雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、(1)本協議甲乙雙方簽定後,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據<中華人民共和國合同法>的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金元。

(2)如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,並再給付甲方 元的違約金。

十、本協議一式兩份,雙方簽字後生效,甲乙雙方各執一份。 協議是自願達成調解憑證,一經簽定後不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方: 乙方:

見證人:

年 月 日

教師安全責任協議書 篇15

施工安全責任協議書

甲方:____________ 乙方:____________

為貫徹“安全第一,預防為主”的方針,明確雙方的安全生產責任,確保施工安全,雙方在簽訂施工工程合同的同時,簽訂本協議,雙方必須嚴格執行。

一、甲方的責任:

1、認真貫徹執行國家頒佈的《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產的法律法規,並督促乙方貫徹執行。

2、對乙方施工人員進行安全教育。

3、對乙方施工進行安全技術交底。

4、督促乙方認真執行本專案部安全生產規章制度。

5、督促檢查乙方做好勞動保護和職業病防治工作。

6、督促檢查乙方做好環境保護和文明施工工作。

7、督促乙方對現場事故隱患進行整改並對其進行檢查。

8、對乙方發生的一般事故,進行調查取證並提出處理和整改意見。

9、積極配合乙方在發生安全事故時的搶救工作。

二、乙方的責任:

1、認真貫徹執行國家頒佈的《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產的法律法規。

2、乙方必須嚴格遵守水勘院及甲方制定的各項安全規章制度和操作規程,嚴格服從甲方人員的安全監督管理。並指定專人負責監管安全施工作業。

3、所有施工人員必須經三級安全教育並經考試合格後上崗。特種作業人員必須持有相應的有效的特種作業操作證書並培訓上崗。嚴禁無證及未經安全培訓人員上崗。

4、貫徹誰施工誰負責安全的原則,乙方人員在施工期間,造成傷亡、火警、火災、機械等事故(包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等),甲方有協助緊急搶救傷員的義務,乙方負責事故上報,經濟賠償及善後處理。

5、乙方應在甲方通知施工後在指定的施工範圍內進行施工,施工期間按照規定認真設好防護,不得擅自擴大施工範圍,如果需要擴大施工範圍,必須提前與甲方進行協商,經過甲方認可後方可施工,否則由乙方承擔施工出現的後果。

6、施工期間必須做好施工範圍內的地下管線、架空線路的保護,因乙方原因,在施工中造成訊號、電力中斷事故的責任及經濟損失全部由乙方承擔,同時,積極協同甲方進行搶修,並支付相應的應急搶修費用。

7、乙方在簽訂施工合同後,應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續。

8、乙方在每天班前檢查施工人員的勞動保護,督促施工現場人員自覺穿帶好安全防護用品,交待施工安全注意事項。

9、對可能危及人身及財產安全或不具備安全生產環境的情況,有權拒絕施工並向甲方彙報。

如乙方違反上述條款,經甲方提出整改後,乙方不進行及時有效整改時,甲方有權停止乙方現場施工;因乙方未按甲方要求或未盡乙方自身義務而引起的安全事故由乙方負全部責任。

三、其他

1、本協議一式兩份,雙方各持一份;

2、本協議自簽定之日生效,施工結束後,本協議自動失效。

甲方:____地礦局水勘院 乙方:____地礦局水勘院

礦產勘查開發分院 機修廠

____年____月____日 ____年____月____日

教師安全責任協議書 篇16

駕駛員安全責任協議書

為了保證車輛的安全執行,落實交管部門和公司領導關於對駕駛員安全法規教育的指示精神,凡在公司入職的司機都應本著與企業同甘苦、共患難、風險共擔的原則,與公司簽訂安全責任協議書。

甲方:________ 乙方:________ 駕駛證號:____________

一、甲方責任和義務:

1、甲方負責乙方的招聘、考評、稽核、錄用及解聘。

2、甲方負責乙方日常工作的行為規範、思想品德、愛崗敬業、安全行車的管理教育。

3、甲方負責車輛的檢查、維修、保養、保證車輛技術性能良好,提供車輛的司乘險。

4、甲方根據下列情況,有權終止協議,解聘乙方:

(1)乙方在工作中,主責發生交通事故,造成重大損失的;

(2)一年中多次違反公司規章制度,情況屬實、且屢教不改的;

(3)消極怠工、欺騙領導,不服從管理和工作安排的;

(4)態度蠻橫、服務不好,有損公司聲譽,造成惡劣影響的;

二、乙方責任和義務:

1、乙方服從甲方的管理教育,愛崗敬業、嚴於律己,維護公司的聲譽珍惜自己的勞動就業機會;

2、乙方應愛護車輛裝置,執行操作規範,節約油料、器材,遵守交通法規和本公司的各項規章制度,做到對車輛三勤四檢,始終保持車容整潔,車況良好,做到禮貌待客、舉止文明。

3、乙方在使用車輛中,因責任心不強、違反操作規程、造成車輛機件事故,扣相應的工資和獎金。

4、乙方因酒後,嚴重違章駕駛車輛或肇事逃逸,或不經部門領導同意私自將車交給他人駕駛,所造成的責任事故將承擔損失的全部費用。

5、乙方出了交通事故,沒有及時向部門領導彙報、隱瞞事實,所造成的後果將由乙方負責。

三、甲乙雙方經過協商,達成如下協議:

1、乙方承諾,將嚴格遵守公司各項用車制度,不得公車私用;

2、乙方承諾對於車輛使用中產生的費用將根據公司財務制度為實報銷,乙方若虛假報銷系嚴重違反公司規定,公司有權查實後立即解除與乙方之間的勞動合同關係,並不承擔任何賠償、補償責任。

3、乙方承諾在車輛使用過程中,遵守交通法規和本公司的各項規章制度,並嚴格遵守相關法律法規和規定,否則因此產生的損失一概由乙方自行承擔。

4、由於乙方違反相關法律規定,並給甲方造成巨大經濟損失,甲方有權解除與乙方的勞動合同關係,並不承擔任何賠償、補償責任。

5、乙方若不在工作時間或範圍內私自開車,產生的一切責任及損失由乙方全部承擔,公司有權核實後立即解除與乙方之間的勞動合同關係,並不承擔任何賠償、補償責任。

6、雙方就本協議有任何爭議的,將提交甲方所在地人民法院進行審理。

7、本協議自雙方蓋章簽字之日起生效。

四、其他事項:

1、甲乙雙方終止協議的同時,乙方需要保證所駛車輛無未處理的重大交通違章。

2、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

3、本協議未盡事宜,雙方應協商解決。

甲方:________(蓋章) ____年____月____日

乙方:________(簽字) ____年____月____日

教師安全責任協議書 篇17

駕駛員安全責任協議書

甲方:________________ 乙方:________________

甲、乙雙方在平等自願、協商一致的基礎上就乙方為乙方安全駕駛公務車輛及安全責任的承擔事宜,達成以下協議:

一、甲、乙雙方簽訂協議的目的:

在於明確車輛所有人(甲方)和車輛駕駛人(乙方)就車輛安全使用事宜及乙方駕駛可能發生的安全責任承擔,使甲、乙方雙方以本協議承擔各自的責任,最大限度保障車輛的安全使用。 二、本協議的期限

本協議吳固定期限協議,自協議生效之日至乙方不再駕駛甲方車輛時止。

三、甲方給乙方提供的車輛情況

甲方提供給乙方駕駛的車輛號為:________,顏色為:________,車輛車牌號為:________。

四、甲、乙雙方義務

1、甲方義務

①負責辦理車輛的各種保險及各種必備行駛手續、保證車輛合法使用。

②負責繳納車輛稅費。

③負責車輛定期保養、維修、以維護件完好。

2、乙方義務

①乙方必須保證具備合法的駕駛資格,保證自行駕駛,未經甲方不允許不得轉讓其他人使用。

②乙方應該認真掌握其使用車輛的各種效能和操作方法,每月實施定期檢查,保證車況完好。

③遵守交通規則,嚴禁酒後開車,保證行車安全。

五、事故責任的承擔

①在工作時間外(私自駕駛)發生交通事故,甲方不承擔任何責任。

3、其它賠償責任

①由乙方的原因造成車輛扣押、罰款損失,由乙方自行承擔。

②乙方應按甲方指定廠家對車輛進行維修,由乙方擅自維修造成的損失由乙方承擔。

③乙方應該時刻注意防盜、放搶、防火、確保車輛安全。在工作時間或在其它執行公務時間若因乙方的過時造成車輛遺失,被盜、被搶、火災或其它車輛損害情形由甲、乙方負責賠償損失。

④在工作時間或在其它執行公務時間非因乙方的過失造成成車輛的遺失、被盜、被搶、火災、損失由甲方承擔。

⑤由於乙方飲酒、麻醉物以及將車輛私自借與他人使用造成的任何損失由乙方承擔。

4、本協議涉及的交通事故責任的認定以法定機關的認定為準。

5、唄協議及的車輛被盜、被搶、火災之事以公安機關認定為準。

六、生效及其它

1、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2、本協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

3、一年內能認真履行本協議,並非發生任何不安全責任事故,獎勵駕駛人員1000元整。

甲方(簽名): ________________ 乙方(簽名): ________________

法定代表人(簽名): ______________

______年______月______日

教師安全責任協議書 篇18

甲方:_________教育輔導中心

乙方:_________(學生家長)

為了使您的孩子_________在本教育輔導中心健康快樂的學習,本中心堅持“安全第一,預防為主”的方針,切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在,保證學生的安全,要求學生家長配合本中心做好學生的安全工作,為此,

經甲、乙雙方共同協商,自願達成以下協議:

一、乙方依法履行監護職責,教育學生遵守本中心安全管理制度,遵紀守法,配合甲方對學生進行安全教育,管理和保護工作。

二、甲、乙雙方按照《學生傷害事故處理辦法》,認定學生傷害責任,由責任方承擔相應的責任。

三、在本中心內,由於甲方管理上有過錯而造成學生傷害事故的,甲方承擔責任

四、在本中心內,由於乙方或者學生自身過錯造成的傷害事故,或因意外因素造成的學生意外事故,甲方不承擔責任。

五、學生違反本中心規章制度或紀律,違反本中心安全制度,如私自下河洗澡,課間追趕打鬧,外出不歸,攀爬樹木樓房等行為,造成學生傷害事故的,甲方不承擔責任。

六、在本中心內因學校教師,學生及其他人故意實施的違法侵權行為,造成學生人身傷害的.致害人依法承擔一切責任.

七、在本中心內,學生自殺、自傷或因特定疾病突發死亡,甲方不承擔責任。

八、在本中心外,學生在自行上學、放學、返本中心,離本中心途中發生的學生傷害事故,意外事故,交通事故,甲方不承擔責任。

九、學生在往返學校途中,乘坐農用車等客運車輛、“三無車輛”及報廢車發生車禍而造成的傷害事故,甲方不承擔責任。

十、學生脫離乙方監護在校外租房居住而發生學生傷害事故的,甲方不承擔責任。

十一、因甲、乙方或其學生有過錯,造成學生傷害事故的,由甲乙雙方按責任大小共同承擔責任。

十二、學生傷害事故發生後,甲乙雙方按本協議通過商定方式解決:也可由當地政府及教育行政主管部門按本協議進行調解,調解無效的,當事人可以向人民法院起訴。

十三、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

十四、協議一式二份,由甲乙雙方各執一份。

甲方(簽章):

乙方(簽章):

學生姓名(簽章):