甲方：
乙方：
____年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車（內乘黃）由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹相撞，造成曹搶救無效死亡。現韋（甲方）與曹的三名近親屬（乙方）就曹死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費等共計4.8 萬元（肆萬捌仟元整）（未包括喪葬費及醫療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協議簽定前由甲方韋通過交警支付給了乙方，另醫療費己由甲方韋結清）。
二、甲方先將上述元於本協議簽訂後3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩餘部分元待乙方協助甲方辦理完成相關保險理賠手續後三日內匯入指定帳號。
指定戶名為：
指定帳號為：
三、曹（乙方）的三名近親屬只到場二人為及，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶後，由乙方代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行上述匯款義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議是雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，
七、本協議由甲乙雙方共四人簽字後生效。本協議一式四份，甲乙雙方每人各執
一份，其中未到場的____由____代簽，因此而引起的任何糾紛由____全部負責。
甲方：
乙方：
日期：
甲方：
乙方：
年 月 日 時 分許，駕駛車牌號為 的 車行駛至時發生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償專案(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計 萬元(小寫： 元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍登出證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於20xx年4月17日已向甲方 支付賠償金 元，乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金 元，剩餘款項 元於 日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入 銀行 帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關檔案或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金壹拾伍 萬元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
甲方：
乙方：
事件概括：年 月 日 時 分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。
二、甲方將上述 萬元於本協議簽訂後當日付給乙方 萬元，剩餘的 萬元於 年月日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次（最終）付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：
乙方：
日期：
甲方：
乙方：
為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該資料依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方於____年__月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章：
乙方簽字：
____年__月__日
甲方：
乙方：
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託___________(特別授權)處理_________死亡的相關善後事宜，與甲方本著平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
第一條
本次事件，就乙方親屬_________的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。
第二條賠償物件(供養親屬)：
父親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
母親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
妻子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
女兒：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
兒子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的'資格簽訂本協議。乙方已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條 付款方式及期限
本協議簽訂後____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網路、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人_________屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。
第六條 違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾 萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關係的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及影印件核對無異後在影印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：
乙方：
日期：
甲方：
乙方：
丙方：
馬宗果（身份證號：）系乙方職員，於20xx年9月4日非因工死亡（醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡）。為妥善解決馬宗果死亡善後事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜（從太平間起到死者安葬完畢為止）。
二、補償金額：
1、太平間屍體存放及相關費用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒費用3080元；運屍費2300元（從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館）。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助（3個月*1876元/月=5628元）。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助（12月*1876元/月=22512元）。
4、家屬來回車費補貼：10580元（壹萬零伍佰捌拾元整）。
5、家屬電話費補貼：500元（伍佰元整）。
6、發放未領月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔（如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利）。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。
五、違約責任：1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
八、協議簽訂執行後，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印)：
乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
20xx年X月XX日
甲方：
法定代表人：
乙方：
乙方與死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班後，乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經搶救無效王五於20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善後事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，自願達成如下協議：
一、喪葬事宜：
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。（死者全部救治費用已由甲方支付）
二、賠償金額：
甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款方式和付款時間：
20xx年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金X元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章、簽字後生效，再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋章）
乙方：（簽字）
20xx年X月XX日
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____，
身份證號碼：____，系的(親屬關係)。
李元浩，於20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩於____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理李元浩死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方：_____________乙方：_____________
20___年_____月_____日
甲方：省第一建築有限公司、
乙方：
工亡職工父親：
工亡職工母親：
工亡職工配偶：
工亡職工兒子：
代理律師：李西濤，河南奧博律師事務所律師
鑑於甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程式，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：
一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫卹金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。
具體專案金額為：
1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的`20倍計算）；
2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；
3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；
4、甲方自願補償乙方來回差旅食宿費15000元；
5、基於乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意願，鑑於工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出於情誼和人道主義，在徵得職工代表大會同意的情況下，願再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自願捐助的款項68000元。
二、乙方同意在簽訂本協議後配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關係證明原件、火化證明原件、戶口登出證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。
三、本協議簽訂後，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便於乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，餘款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續後五日內將本協議第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：
戶名：代理律師：李西濤
開戶行：中國建設銀行州支行
賬號：
乙方代理律師在確認收到上述款項的同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。
四、乙方收取上述款項後，分配保管應自行或委託律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。
五、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認後即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叄拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協議第一條第五項補償款中的274565、7元。
六、本協議自甲方蓋章、乙方簽字後生效。
七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。
甲方：_____________乙方：_____________
20___年_____月_____日
甲方：___________________身份證號碼：___________________
委託代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________
丙方：___________________身份證號碼：___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：___________________
於_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。於_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善後事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額：
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章後，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
七、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。
甲方：_____________乙方：_____________
20___年_____月_____日
甲方：
乙方：系翟彥兵之父親，身份證號碼： 系翟彥兵之母親，身份證號碼： 系翟彥兵之妻子，身份證號碼： 系翟彥兵之子，身份證號碼： 法定監護人，系翟彥兵在郭連成（系翟彥兵的舅舅）帶領下未經允許擅自進入甲方工地，於_____年____月____日突發疾病，經 市第二人民醫院搶救無效當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規及司法解釋，現甲方本著人道主義、和諧社會的原則，與乙方在平等、自願的基礎上經協商一致，雙方自願達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、 精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫：叄拾萬元整），於_____年____月____日全部付清(已過付)。
二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產生的醫療費用、家人食宿費等費 用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及後果。
四、甲方支付相關款項後，乙方自行分配。如由此引發爭議，由乙方自行處理，與甲方無關。
五、乙方四人保證並確認其為死者翟彥兵的全部近親屬。乙方清楚瞭解自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士。
六、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。
七、違約責任
1、乙方違反本協議第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。
八、爭議解決
如甲、乙雙方發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，甲、乙雙方約定由 法院依法審理。
九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字後即生效。
甲方：_____________乙方：_____________
20___年_____月_____日
甲方：
乙方：（身份證號碼：），系死者之妻
（身份證號碼：），系死者之女
（身份證號碼：），系死者之子
（身份證號碼：），系死者之
（身份證號碼：），系死者之
鑑於：於年月日分時分在前往甲方積家御景專案上班途中突發心肌梗塞，經搶救無效死亡。現代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等問題的處理達成如下協議：
一、乙方屬於非因工死亡，甲方根據有關規定以及自願原則向乙方支付一次性撫卹金、一次性困難補助費以及死者喪葬費等其他全部費用。上述費用共計人民幣萬元（大寫：萬元），甲方在20xx年月日前一次性支付。乙方應提供相關資料、證件並積極配合甲方辦理相關手續，涉及的賠付費用已包含在上述費用總額中。
二、本協議系甲、乙雙方真實意思表示，屬於雙方就死亡事件終結性處理方案，乙方自願放棄申請工傷、仲裁、訴訟及其他權利。乙方收到上述款項後，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權利和法律責任。同時，本協議履行後雙方也不存在任何其他有關死者勞動關係的爭議或其他未了事項。
三、此協議一式兩份，雙方簽字或蓋章後生效，並具有同等法律效力。
甲方：_____________乙方：_____________
20___年_____月_____日
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