事故委託書範本十篇

事故委託書範本 篇1

委託人姓名： （受害人母親），身份證號： ；

地址：

聯絡電話：

郵編：

受委託人姓名：，男，身份證號：； 地址：， 聯絡電話： 郵編：

具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在路段發生死亡一事由其代理許可權為全權代理。

委託人：

受委託人：

年 月 日

事故委託書範本 篇2

1、民事授權委託書，是民事訴訟活動當事人單方出具的、授予民事代理人代理權並明確其代理許可權範圍的法律文書。

2、民事授權委託書包括三部分：

（一）、首部，寫明標題，委託人和受委託人基本情況。

（二）、正文，授權事項，授權範圍，特別授權的還需寫明具體授權事項。

（三）、尾部，委託人簽章(單位的'還需法定代表人或負責人簽章)、委託日期。

事故委託書範本 篇3

本人 事故車 xx牌 廂式貨車 牌照號 一直沒過戶 折價委託 使用 於20__年4月x日出事故，現本人委託被告人 出具相關證明委託書。，特此宣告如下：

第一 事故車一直由駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

第二 本人只承擔未過戶之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

第三 有未盡事宜可聯絡保險公司和事故責任人全權處理。

委託人

年 月 日

注：

委託代理人須寫明代理許可權，特別授權的，應寫明授權的具體範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

法人或其他組織授權委託書，是當事人依法委託他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委託事項和許可權的文書。

事故委託書範本 篇4

保險有限公司：

本人系你公司 號 保險單項下的□受益人□受益人_______的監護人□被保險人□投保人□被保險人_______的繼承人，

現同意就該保險單授權 ，持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項：

□理賠申請;

□簽訂理賠協議;

□領取給付款項。

委託人鄭重宣告：凡由本理賠委託書引發的法律糾紛與你公司無關。本委託書自委託人簽名授權之日起生效。

委託人簽名：

委託人身份證號：

日期： 年 月 日

受託人簽名：

受託人身份證號：

日期： 年 月 日

受託人通訊地址：

郵編：電話：

公司提示：委託人授權代辦理賠事項時，請在授權理賠事項前□內打√，在未授權理賠事項前□內打×。

事故委託書範本 篇5

委託人一： 性別： 年齡：

住址：

電話：

與身份關係：

身份證號：

委託人二： 性別： 年齡：

住址：

電話：

與身份關係：

身份證號：

受委託人： 性別： 出生年月日：

職業：

住址：

電話：

身份證號：

與身份關係：

現委託人一 和委託人二 共同全權授權受委託人 處理一切事宜，代理許可權為特別授權(全權代理)，具體許可權包括但不限於請求社保機構退還保險金，工傷賠償相關單位進行工傷賠償，接收各種賠償、撫卹款項，申請各種相關鑑定書、證明書，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，提起訴訟、反訴，進行和解等。

委託人一：

委託人二

受委託人：

年 月日

事故委託書範本 篇6

委託人：

受託人：

委託事項：

1、請求對交通事故案件中受傷的是否構成傷殘及傷殘等級進行鑑定;

2、請求對.護理人數和護理期限進行評估;

3、請求對後期治療費進行評估(目前河南只能對取出內固定物進行評估，對整容，及其他不能評估)

送檢材料：

1、診斷證明書;

2、住院證;

3、出院證;

4、住院病歷、x光照片

5、身份證影印件

送檢日期：

年 月 日 時 分

委託人：

受託人：

日期：

事故委託書範本 篇7

委託人：

受託人：

具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在________________________路段發生交通事故死亡一事由____________其代理許可權為全權代理。

委託人：

受託人：

日期：

事故委託書範本 篇8

1、 醫療事故鑑定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑑定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

2、 患者及代理人身份證印件、代理人委託書、死者戶口本;

3、 門診、住院病歷及報告單及影印件;

4、 鑑定費4000元;

5、 患者方聯絡電話

本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義並代表我公司全權處理以下事宜：

醫療事故鑑定委託書

申請鑑定人

患 者

情 況

姓 名

性別

年 齡

病案號

乙方同意接受上述賠償款項，並放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的.賠償或承擔其它任何責任。

單 位

聯絡電話

住 址

身份證號

記住：凡事預則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程式的，而且必須嚴格遵守，一環扣一環，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

郵 編

就診科別

患 者

代理人

(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優先購買權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

姓 名

與患者關係

聯絡電話

單 位

證 件 號

醫療機構情況

名 稱

法人代表

電 話

機構程式碼

地 址

郵 編

醫療機構

代理人

姓 名

與機構關係

聯絡電話

單 位

證 件 號

甲方賠償給乙方一切後續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患

糾紛，經雙方協商，共同要求委託 醫學會進行醫療事故技術鑑定。有關醫

療經過、爭議要點、鑑定要求、答辯材料等另附。

患方簽字： 醫療機構：（蓋章）

醫方簽字：

年 月 日 年 月 日

事故委託書範本 篇9

委託人：

受委託人： ，單位：

職務： ，電話：

委託事項：

現委託上列受委託人在本人(我公司)與 因 糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委託人 的代理許可權為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

委託人：(簽字、蓋章)

法定代表人：(簽字或蓋章)

日期：

事故委託書範本 篇10

委託人：

受託人：

具體委託事項、委託範圍：委託人委託上列受委託人在路段發生死亡一事由其代理許可權為全權代理。

委託人：

受託人：

日期：