病危通知書範文

________親屬：

患者_________同志(先生、女士)，身份證號碼：_____________，現在我院_______科住院治療，診斷為____________________，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先徵得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器裝置和治療手段，請予以理解、配合和支援，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：_____________

患者家屬/監護人簽字：_____________ 與患者關係：_____________

簽字時間：_____ 年_____月_____日_____ 時_____分

_______醫院__________科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)