申請人:_______________年齡:_____
性別:______住址:______________
(法人或者其他組織名稱:______________住址:______________
法定代表人或者主要負責姓名:__________職務:______________)
委託代理人:________住址:__________________________________
被申請人:__________住址:__________________________________
法定代表人或者主要負責人姓名:__________職務:__________
行政複議請求:________________________________________________
事實根據和理由:______________________________________________
此致
_______行政複議機關