本人擬於__申請設定個體醫療診所，該區域常住人口20萬人，外來人口3萬人，常住人口多，人流量大。現無一家規範口腔科診所。為進一不滿足設定區域內人民群眾求醫問診需要，申請設定口腔科個體診所，自籌資金總額10餘萬元，其中註冊資金10萬元;設定診所執業地址位，佔地面積100平方米，建築面積200平方米，其中業務用房面積120平方，米，併購置了綜合治療椅2臺、三次真空滅菌器一臺技工打磨機一臺超聲波清洗機一臺超聲波潔牙機2臺口腔電子內窺鏡一臺光固化機一臺口腔_線牙片機安全封口包裝機等診療儀器裝置，除本人外現有從業人員2名，具備口腔執業醫師專業技術資格。
本醫療機構在申請批准設立後，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。樹立以救死扶傷，防病治病，遵守職業道德。履行醫師職責，為患者服務的宗旨.以(門診。巡診)服務方式和每天10小時服務時間，為該區域內人民群眾治療口腔科疾病。
以上申請，請衛生行政主管部門審查批准。
申請人(簽章)：___
申請醫療機構名稱：___
20__年5月20日
榆陽區衛生局：
近年來，榆林市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨著城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在榆陽區長虹北路等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本人計劃投資在榆陽區開辦一所綜合內科、中醫科診所，以更好服務附近人民群眾。
新建的診所地址榆林市榆陽區長虹北路東九排一號，佔地面積90平方米，建築面積100平方米，共3間，實用面積70平方米。該地點地處7隊小區，交通便捷，周邊小人口較多，周圍無醫療機構，托幼機構2所，食品生產經營單位1家。
本診所選定於此 ，一方面方便了周圍群眾就診 ， 進一 步滿足了人們對服務的需求 ， 達到了互補互利的效果。診所內設有完整的汙水、汙物處理系統。
診所地址擬定後 ， 本人外聘優秀的醫務人員 ，按國家有關政策法規開辦 ， 嚴格管理，儘快籌建。
特此報告 ， 敬請批准。
附件：建築設計平面圖
仁愛診所(蓋章)
二○○_年八月二十四日
______衛生局：
根據國辦發〔20__〕16號《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和國務院《醫療機構管理條件》的精神，為了更好的發揮社會辦醫的作用，滿足廣大人民群眾醫療保健需要，本人擬申請設定______醫療門診。具體申請事宜如下：
一、申請設定法人為：______;家庭住址：______;申請代表人姓名：______，性別：______;年齡：______歲;身份證號碼：______;手機：______;申請設定醫療機構為個體醫療機構名稱為——______醫療門診;地址：______建築面積40㎡。門診部為個體醫療機構，由______個人獨立舉辦。
二、______門診部診療科目設定有：內兒科、婦科專業治療。服務物件為______市民及外來流動人口。
三、投資總額______萬元。
四、附：
1、設定______醫療門診可行性研究報告，
2、______醫療門診門診房屋平面圖
3、申請人______身份證影印件
4、______執業醫師的執業資格及執業證書影印件
5、______醫療門診護士執業資格證書影印件
6、汙水處理設計圖
以上申請請貴局審查批覆
申請人：___
20__年__月__日
___衛生局：
我是早年在___醫學院校讀書，畢業後分配的___醫院工作，從事醫療行業30餘年，現在我已經離崗，在家休息，但是由於我多年從醫，每天還有諸多的患者到我家尋醫問藥，如果一時半時有點還不算什麼了不起的事，但是久而久之就不成體統啦，一是違反醫療制度、二是經濟上也合不上，為此向___衛生局申請辦一個個體診所，主治我的專業：內科、兒科、婦外科，主用社群的閒置的房屋，增加增加的收入，又能服務附近的百姓，一舉兩得。
望衛生局批覆
申請人：___
20__年__月__日
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