學生姓名______________出生日期 ______________戶籍所在地(詳細到村、隊、組)______________
□城鎮戶口 家庭月收入____元 收入來源________
□農村戶口 家庭年收入____ 元 家庭月均收入____ 元
家裡土地____畝 是否出租土地 □是 □否
種植作物________________
其他收入來源________________
家庭主要成員
姓 名 與本人關係
家庭人口共____人 家庭人均月收入____元
家庭成員重大疾病/殘疾情況________________________________________________
其它要說明的問題________________________________________________________
證明單位(蓋章)
年 月 日
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