本表經承運人籤蓋運輸合同專用章後，具有月度運輸合同效力，有關承運人與託運人，收貨人之間的權利、義務關係和責任界限，按《水路貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理。
貨物於____月____日
集中於：____________ 交接清單號碼________ 運單號碼________
船名
航次
起運港
到達港
第一接轉船名
航次
第一換裝港
到達日期（承運人章）
收貨人（簽章）
第二接轉船名
航次
第二換裝港
發貨符號
貨名
件數
價值
託運人確定
計費重量
等級
費率
金額
應收費用
重量 噸
體積（長，寬高）m
重量（噸）
體積m3
專案
第一段
第二段
第三段
運費
裝船費
合計
運到期限（或約定）
託運人
公章） 月 日
總計
特約事項
承運日期
起運港承運人章
核算員
複核員
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