上訴人:_________________姓名__________,性別__________,出生年月__________,民族__________,工作單位__________,職業__________,住址_____________,聯絡電話_____________。
被上訴人:_________________單位名稱_____________(要寫全稱),地址_____________,聯絡電話_____________,法定代表人(負責人):_________________姓名__________,職務__________。
上訴人因___________一案,不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_號民事判決(裁定)書,現提出上訴。
上訴請求:_________________
1、___________________
2、___________________
事實和理由:_________________
__________________。
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日