上訴人：_________________陳小_____，女，19__________年__________月__________日生，漢族，__________市第三中學學生，住_______________小區__________幢_______________單元__________室
法定代理人：_________________陳__________，男，19__________年__________月__________日生，漢族，住址同上，洗上訴人陳小_____之父。
被上訴人：_________________市_______________工人醫院(一審被告)
所在地：_________________市__________路_______________號
法定代表人：_________________張__________職務：_________________院長
上訴人因不服__________市金立區人民法院做出的(_______________)金立一初字第_____________號民事判決書，現提起上訴。
訴訟請求：_________________
下面對事實和理由進行陳述。
____ 年 _____ 月 _____ 日
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