甲方：_________
乙方：_________
(定點醫療機構)為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(1999)14號)、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒佈的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專(兼)職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和資料;甲方如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 本協議簽訂後，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公佈。
第六條 乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，並留有同甲方管理系統相連線的介面，能夠滿足甲方的資訊統計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網路費用)由甲乙雙方協商解決)。
甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_________日內(具體期限由各統籌地區規定)通知甲方。
乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議。
第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡並根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付;(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳並扣留醫療保險證件，並及時通知甲方。
第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查;門診處方和病歷至少應儲存2年，住院病歷至少應儲存15年。
第十二條 乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條 乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務範圍的住院床位。
第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方。
第十六條 乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉出，轉出後的醫療費用由乙方支付(病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外);實行按病種付費的疾病，轉出後的醫療費用由乙方負責支付。
第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重複住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應徵得參保人員或其家屬同意(應籤文字協議)。
第三章 診療專案管理
第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關於診療專案管理的有關規定。
第二十條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，並將相關專案排除在約定專案外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條 在本協議簽訂後，乙方新開展超出協議規定的診療專案，如該專案在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療專案內，按以下原則處理：
(一)乙方向甲方提出增加診療專案的申請;(二)甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，併為甲方進行實地考察提供方便;對於乙方提供的資料，甲方有保密的義務;(三)甲方接到乙方申請後應在20個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間)，如不同意申請，應通知乙方，並說明理由;如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方;如甲方超時限未答覆視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條 乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥範圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規範，使用漢字，字跡工整，並加蓋乙方門診專用章。
第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關於劑量的規定。
第二十七條 乙方使用本院生產的、並列入當地基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑，其費用甲方按照規定給予支付;乙方新生產的醫院製劑如申請進入基本醫療保險用藥範圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條 報銷範圍內同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時，在質量標準相同(如符合GMP標準)的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高於國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，並向藥品監督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條 乙方應在每月_________日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行稽核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低於處方總量的5%，對違反規定的費用按比例放大後在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由於醫療事故及後遺症所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實後，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，並報有關行政部門處理;觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，並使用專用收據。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報_________天內向乙方撥付合理醫療費用的90%，其餘10%留作保證金，根據年終考核審定結果最遲於次年_________月_________日前結清。
第六章 爭議處理第
四十條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附 則
第四十一條 本協議有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止(1年)。
第四十二條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議;協議執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。
第四十四條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條 本協議一式_________份，甲乙雙方各執_________份，具有同等效力。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：___________
_______年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
甲方：__________鄉鎮(街道)人民政府(以下簡稱甲方)
乙方：__________敬老院(以下簡稱乙方)
丙方：__________院民(以下簡稱丙方)
丁方：_________村(居)民委員會(以下簡稱丁方）根據國務院《農村五保供養工作條例》和重慶市人民政府關於貫徹《農村五保供養工作條例》的實施意見的規定，為切實做好五保供養工作，維護五保供養、託養物件合法權益，經甲、乙、丙、丁方協商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協議：
一、甲方的權利和義務
1、將五保供養工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施裝置，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養五保物件入住安全;
2、按照農村五保供養政策的相關規定，建立五保、託養物件集中供養專帳，按時將五保供養金、管理服務經費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目;
3、建立五保、託養老人集中供養的管理執行機制，與丁方建立五保供養、託養聯絡制度;
4、處理敬老院管理、建設中的有關問題;
5、按照規定配備敬老院管理服務人員。
二、乙方的權利和義務
1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環境舒適、潔淨;
2、建立完善的管理規章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發展院辦經濟，不斷提高供養人員的生活水平;
3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環境，要求回原居住地的，經乙方勸導無效或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養物件正常生活的，乙方有權終止協議，並通知丁方接回原居住地供養;
4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據新型農村合作醫療和城鄉醫療救助政策，協助丁方為丙方辦理相關手續。
6、下列款項、物品由乙方按規定統一管理使用。
①上級下撥的五保供養金;
②社會各界人士、社會組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項;
③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。
7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發放零花錢。
8、乙方根據丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。
三、丙方的權利和義務
1、提交入住乙方的書面申請和一週內經區縣級以上醫院的體檢表，簽訂入住協議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，並有出院的自由;
2、所在村組的耕地、經濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有;
3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動;
4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話髒話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒汙水，不隨地大小便，共同維護居住環境;
5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產，不得損壞公共財物;
6、閒雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負;
7、未經乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它裝置或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖;
8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切後果自負。患突發性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝後回原居住地以及遺物處置的權利。
9、在外欠款自行承擔。
10、去逝後決定由處理後事。
四、丁X的權利和義務
1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養期間的擔保人;
2、丙方去逝後，必須實行火化。一旦接到乙方通知後，應及時安排人員根據入住者去逝後要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。
3、對不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知後應及時接回原居住地供養;
4、丙方去逝後，如有現金或銀行存款，應用於喪葬費用，剩餘部分，則歸敬老院所有;
5、協助做好入住五保物件的思想工作，妥善安排自願出院或被敬老院退回的五保戶生活。
6、同意丙方去逝後由安葬，並承擔相應費用。
四、本協議一式四份，甲、乙、丙、丁方方各執一份，享有同等的法律效力。
五、本協議經甲、乙、丙、丁方方自簽定之日起生效。
甲方：_________鄉鎮(街道)人民政府(蓋章)
__________年_________月______日
乙方：__________敬老院(蓋章)
________年_________月______日
丙方：__________院民簽字(捺印)
_________年_________月______日
丁方：__________村(居)委會(蓋章)
_________年_________月______日
被扶養人姓名（甲方）：
養老機構名稱（乙方）：
甲方願意將本協議第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，並由乙方承擔扶養甲方義務;乙方願意承擔扶養甲方義務，並願意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈扶養相關事宜，在雙方平等自願基礎上經協商一致達成如下協議，雙方共同遵守：
第一條 甲方所有的如下個人財產在甲方去世後贈與給乙方
(1)房產：
(2)機動車：
(3)存款：
(4)其他財產：
第二條 乙方扶養義務的約定
乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等扶養義務，扶養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：
飲食安排：乙方負責甲方一日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。
生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應於每月十日前給付甲方生活費元。
醫療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應於每月十日前給付甲方醫療補助費元。其他安排。
第三條 遺贈財產所有權的轉移
乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之後30日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方佔有即視為已取得遺贈財產。
第四條 遺贈財產的保管、管理和維護責任
甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產(包括但不限於贈與、買賣、設定抵押等)。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回;甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協議。
因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足於支付上述費用的，由乙方承擔。
第五條 喪葬事務辦理及費用承擔
甲方過世後的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世後留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。
第六條 遺贈扶養協議的執行
甲乙雙方一致同意指定村民委員會(居民委員會)負責監督本協議書的履行。
第七條 本協議的解除
1.雙方協商一致可以解除本協議;
2.一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以本協議。
3.如果乙方在甲方生前未經其同意處置(包括但不限於贈與、買賣、設定抵押等)甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。
第八條 違約責任
1.甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養費;
2.乙方無故不履行扶養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。
第九條 本協議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。
第十條 本協議一式三份，具有同等法律效力;甲乙雙方各執一份，市公證處辦事處留存一份。
第十一條 本協議其他未盡事宜，由雙方協商解決。
甲方(簽字)：
身份證號：
住址：
乙方(蓋公章)：
法人代表(簽字)：
簽訂日期：
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