醫療糾紛民事上訴狀
上訴人:_________________姓名__________,性別__________,出生年月__________,民族__________,工作單位__________,職業__________,住址_____________,聯絡電話_____________。
被上訴人:_________________單位名稱_____________(要寫全稱),地址_____________,聯絡電話_____________,法定代表人(負責人):_________________姓名__________,職務__________。
上訴人因___________一案,不服__________人民法院__________ 年__________ 月___________日(__________ )民初字第__________ 號民事判決(裁定)書,現提出上訴。
上訴請求:
1、___________________
2、___________________
事實和理由:
_________________
此致
_______________市中級人民法院
上訴人:______________
______年______月______日
附:
1、本狀副本_____份;
2、證據材料一部。
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