(一)首部
1.標題文書頂端標出“道路交通事故損害賠償調解書”字樣。
2.事故時間寫明事故發生於_____________年_____月_____日_____時_____分。
3.事故地點即事故發生地的所在處所。如“__________省__________縣陽二線17km+473?5m。”
4.雙方當事人身份事項按順序分別列出雙方當事人的姓名、性別、年齡、單位或住址、電話及本次事故中應負的責任。身份事項應按格式中的專案要求逐一填寫，力求準確、完整、明瞭。
(二)正文寫明以下三方面內容：
1.簡述事故經過及損失情況即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何後果(包括人員死亡、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等)，其作用是為底下的責任認定提供事實依據。
2.責任認定主要寫明責任的認定情況，即分析負有責任的人因為什麼原因，造成什麼交通事故後果，應負什麼責任(全部責任、主要責任、次要責任、共同責任)，這部分文字的來源應主要取材於責任認定書中的責任認定其內容。
3.協議內容繼責任認定之後，首先寫明如下一段文字：_______________“經調解協商，雙方共同達成如下協議：
(1)確定損害賠償的專案和數額。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種專案費用(如經濟補償費、醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾用具費、交通費、伙食費等)人民幣(或外幣)__________元。該專案的表述根據協商的具體要求。既可合併寫，也可分項獨立依次表述，如何寫應視情況而定。
(2)賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數額是一次給付還是分期給付，如一次性給付應寫明給付的期限;如分期給付應寫明第一次給付的數額及期限，第二次給付的數額及期限，以利於按時履行。最後寫明結案日期，“本協議於_____________年_____月_____日在_____處簽字生效，雙方共同遵守，不得違反，就此結案。”
(三)尾部由各方當事人簽字，如系單位應加蓋公章，並由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名，加蓋單位公章，註明製作的年月日。
交通事故後保證書賠償協議甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與______駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
1、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用(大寫：________元整)由乙方支付;
2、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣。
(大寫：________元)。
該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。
本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。
甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。
病情的變化結果與乙方無關。
3、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
4、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。
5、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
6、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證影印件及住院病歷影印件。
7、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。
如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
8、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份，交通管理部門存留一份。
9、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。
甲方：_______________
乙方：_____________
____年_____月_____日____年_____月____日
甲方：_____________
乙方：________，________，________，________，________，________。
_____年_____月_____日_____時_____分，___駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡。現_____(甲方)與_____的名近親屬(乙方)_____死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹 元已經在本協議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年_____月_____日
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