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交通事故司法調解的協議(精選13篇)

欄目: 合同樣本 / 釋出於: / 人氣:2.61W

交通事故司法調解的協議 篇1

甲方(死者家屬):_______________

交通事故司法調解的協議(精選13篇)

乙方(侵害人):_______________

代理人:_______________

________年________月________日,________因交通事故死亡,乙方被________區公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,現已進入審查起訴階段。

由於乙方的過錯行為,已經給甲方造成了身體上的創傷和財產損失,對此,乙方深有悔意。同時,甲方在諮詢律師,充分了解法律規定及賠償金額後,自願就本案的賠償相關事宜與乙方協商,訂立如下協議:

1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深感歉意,並致以誠懇的道歉,請求甲方予以寬恕。

2、乙方一次性包乾賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害賠償金等全部財產損失合計人民幣________萬元(其中________萬元在本協議簽訂前已支付)。

3、乙方應在本協議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項後,雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止,甲方自願放棄追究乙方其他民事責任的要求,不再要求乙方給予任何賠償。

4、甲方本著化解矛盾的態度,對乙方的交通肇事行為給予諒解,並同意並請求檢察機關對本案作調解處理,不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。

5、本協議一式三份,由雙方各執一份,呈交永定區檢察院一份存檔一份。

甲方(簽字):_________________ 乙方(簽字):_________________

________年________月________日 ________年________月________日

交通事故司法調解的協議 篇2

甲方:_______________,男,36歲,________________村人。

乙方:_______________,男,22歲,________________

交通事故基本事實及雙方責任:

20__年2月25日18時30分,甲方駕駛魯13/23425拖拉機與乙方駕駛的蘇C_____A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦__________受傷,摩托車損害。經臨__________公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

一、甲方謝士_____自願賠償給乙方秦__________各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩餘的3000元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人:_______________

甲方:_______________

乙方:_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

交通事故司法調解的協議 篇3

交通事故調解協議書

甲方:____________

乙方:____________

對於20__________年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計_______元人民幣(包括已經支付的20__.00元)

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑑定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

甲方:____________

乙方:____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

交通事故司法調解的協議 篇4

範本一

甲方(肇事方):(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址、身份證號、聯絡方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯絡人、聯絡方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

甲方委託代理人:

乙方(受害方):(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址、身份證號、聯絡方式)或(系受害方之×)

乙方委託代理人:

丙方(調解方或見證方):交警大隊或(××人民調解委員會)

×年×月×日×時×分,甲方駕駛車由行至××縣公路××處時,與橫過公路的行人相撞,造成交通事故。

事故發生後,甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方××元醫療費。

經縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。

甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警×同志的主持下並達成協議,此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的,雙方在協議履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。(面試網)

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方損害賠償金××元人民幣,包括先前已經支付的××元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時,乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢,本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。

甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的××元收條,一併向乙方出具一次性損害賠償金總額××元的收條,甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存於乙方處,影印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利,以後無論甲方傷情發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,並保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

四、,雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣××元。

五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存於調解機關卷宗一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

甲方委託代理人:乙方委託代理人:

聯絡電話:聯絡電話:

簽約時間:簽約時間:

甲方身份證影印件貼上處:

乙方身份證影印件貼上處:

範本二

甲方:________

乙方:________

對於20____年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的20__.00元)

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑑定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字後生效。

六、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)乙方(簽字)

年月日年月日

交通事故司法調解的協議 篇5

甲方:_____,委託代理人:_____

乙方:_____,委託代理人:_____

_____年_____月_____日_____時左右,甲方駕駛_____號_____車,在_________________________處發生道路交通事故,導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬經友好協商,本著平等、自願、公平的原則,達成如下協議:

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣:_____圓整。

二、死者_____的屍體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬後,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。

四、乙方收到上述款項後,向甲方出具收據,並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署後,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

五、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。

六、本協議甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意,決不反悔。

七、本協議一式份,甲乙雙方各執一份,經甲乙雙方簽字和按指印後生效。

甲方:_____乙方:_____見證方:_____

簽約日期:______年___月___日

交通事故司法調解的協議 篇6

本協議由以下雙方於________年________月________日簽訂於市區。

甲方:_______________公民身份號碼:_______________

乙方:_______________公民身份號碼:_______________

鑑於:_______________

1、________年________月________日時許,甲方於附近用餐,因,因言語不和,甲方與乙方發生爭吵並於爭執過程中造成乙方受傷;

2、甲方的過錯行為,已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失,對此,甲方深表歉意並決心悔改。

有鑑於此,現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜,經過誠懇、友好的協商,訂立如下協議,以茲雙方共同信守履行:

1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害,深感歉意,並致以誠懇的道歉,請求乙方予以寬恕。

2、甲方一次性賠償乙方財產損失(包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣_______________萬元(大寫:_______________整)。

3、甲方應在本協議經公證處公證並取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項後,甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之後發生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的後遺症、複查等)均與甲方無關,由乙方自行負責。

4、上述款項支付後,乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態度,對甲方的行為給予諒解,並同意請求公安機關對本案作調解處理,不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。

6、若甲方支付上述款項後,乙方不履行本協議相關之規定(包括繼續要求對傷情進行鑑定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況),乙方應將上述款項退還甲方。

7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。本協議一式四份具有同等法律效力,由雙方各執一份,公證處留存一份、呈交區公安局存檔一份。

甲方(簽字):_________________ 乙方(簽字):_________________

________年________月________日 ________年________月________日

交通事故司法調解的協議 篇7

甲方:___________________

乙方:___________________

丙方:___________________

丁方:___________________

一、交通事故基本情況

1、事故經過:___年_月_日,發生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___相撞致______________的道路交通事故。後____交警隊趕赴現場處理,製作了事故現場圖,扣留了雙方車輛以備進一步調查。

2、___交警隊對該事故的認定情況:___交警隊在查明事實的基礎上,作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定,是發生事故的主要原因,應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定,是發生事故的次要原因,應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。

二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定,在交警隊的主持下,按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議:

1、經雙方確認,本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下:

甲方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、後續治療費等共計___元。

乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、後續治療費等共計___元。

丙方___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、後續治療費等共計___元。

以上費用共計___元。

2、經雙方協商,由甲方承擔上述費用的60%,計___元;乙方承擔上述費用的40%,計___元;甲方在扣除自身損失費用外,尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%,承擔乙方所需賠付費用費用的75%,丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付,並代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜,及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

5、本協議履行完畢後,除本協議另有規定外,甲乙丙三方的賠付責任即算完畢,其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化,治療費用大大超過本協議預計,超出預計萬元以內,由傷者自行負責,萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據,可另行找甲乙責任方賠付,由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準分擔賠付。

三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。

四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛,可先協商,協商不成,可提交_________仲裁委員會仲裁。

五、本交通事故協議書範文共四頁,一式五份,協議各方各一份,______交警隊一份存檔備查。

甲方:_____乙方:_____

__年__月__日__年__月__日

丙方:__丁方:__

__年__月__日__年__月__日

交通事故司法調解的協議 篇8

交通事故調解協議書

甲方:

乙方: 男 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

女 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

________年____月____日,乙方   人乘坐甲方   縣 公司的 號大客車,大客車在 路段發生交通事故,(詳情見 公交認字(200 )第 號)造成乙方 人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

1、乙方 於________年____月____日住院至________年____月____日出院,住院 天,共花去醫療費: 元,住院期間護理費:元,伙食補助費    元,誤工費:出院後按 個月計算元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

2、乙方 於________年____月____日住院至________年____月____日出院,住院 天,共花去醫療費: 元,住院期間護理費:元,伙食補助費    元,誤工費:出院後按 個月計算元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

3、乙方    人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方,由甲方全權負責。

4、本協議經甲、乙方雙方簽字後生效。協議生效後乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方: 乙方:

________年____月____日

交通事故司法調解的協議 篇9

甲方:______________

乙方:______________

_______年_______月_______日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方後,甲方及時履行報警和救助義務,並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣_______元,目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上,並徵得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣_______元。

二、在甲方支付人民幣_______元后,乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果,甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,並保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自願協商的結果,並且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效。

七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

甲方:______________

乙方:______________

交管部門:_____________________

簽字時間:_______年_______月_______日

交通事故司法調解的協議 篇10

協議書

甲方: ,身份證號:

乙方: ,身份證號:

(簡述事故發生經過)乙方受傷,現經甲、乙雙方充分協商,就本次交通事故一致達成如下協議:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經支付的 元)。損失賠償包括乙方的醫療費、後續治療費、交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

三、本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

四、在甲方賠償乙方後,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑑定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自甲乙雙方簽字並按捺手印後生效。

六、 本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字): 乙方(簽字):

年 月 日 年 月 日

交通事故司法調解的協議 篇11

甲方:_______________________________

乙方:_______________________________

對於20xx年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的20__.00元);

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償;

三、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元;

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任;

五、本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔;

六、在甲方賠償乙方後,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑑定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額;

七、本協議自雙方當事人簽字後生效;

八、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字):_______________________________

年 月 日

乙方(簽字):_______________________________

年 月 日

交通事故司法調解的協議 篇12

甲方:_______________,性別__________,__________族,___________省__________州__________縣__________鎮__________村人。身份證號____________________駕駛證號____________________,

系“__________麵包車駕駛員。

乙方:_______________,性別__________,__________族,__________省__________州__________縣__________鎮__________村人。身份證號____________________駕駛證號____________________,系該交通事故受害人。

__________年__________月__________日晚,甲方駕駛一輛白色麵包車在__________州__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。

當晚,甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。__________年_____月__________日,乙方治癒出院。

現雙方友好協商,並經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後,甲方一次性付給乙方營養費_____________元、誤工費_______________元、護理費_____________元、住院伙食補助費_______________元、複查費__________元等費用,合計_________________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份,雙方各持一份,__________交警大隊備案一份。

甲方(簽字):_______________

_______年_______月________日

乙方(簽字):_______________

_______年_______月________日

交通事故司法調解的協議 篇13

甲方:___________(___________),男,36歲,________________村人。

乙方:___________(___________),男,22歲,________________學校,學員(原籍紅花鄉__________村)。

交通事故基本事實及雙方責任

___________年_______月_______日_______時_______分,甲方___________駕駛___________拖拉機與乙方___________駕駛的___________兩輪摩托車在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方___________受傷,摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________大隊第___________號《交通事故認定書》認定,雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議

一、甲方___________自願賠償給乙方___________各項損失共計___________萬元人民幣(包括已經支付的___________元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩餘的___________元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人:_______________

甲方:_______________

乙方:_______________

___________年______月____日