__________市勞動和社會保障局__________站：_______________本人__________，男/女，身份證號：____________，於_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____(身體部位)燙傷，當時同事__________在場，事發後由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。
特此報告(注：上班時間為8：00—12：00;14：00—17：00)
報告人：_______________
工傷事故報告範文：
__________市勞動和社會保障局__________站：_______________本人__________，男/女，身份證號：____________，於_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____(身體部位)燙傷，當時同事__________在場，事發後由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。
特此報告(注：上班時間為8：00—12：00;14：00—17：00)
報告人：_______________
甲方:廈門X集團有限公司X專案經理部;
乙方:廈門市莆X建工有限公司X專案經理部鋼筋班班組長劉X明
丙方:楊(受傷人)身份證號：__年7月27日上午10點10分左右,傷者楊在下完大梁準備下二排鋼筋時,準備從K/⑧軸處翻越過去,人體翻過大梁腳踩到地面,支樑的鋼管架斷裂,導致二排鋼筋下滑,二排的鋼筋上的鋼管壓住楊左手大拇指,楊工友將鋼管鬆開拉出左手,事故發生後項目立即組織人員將其送往醫院治療.目前傷情恢復良好並已醫療終結出院,傷者提出要求協商解決,經甲乙丙三方協商,現將此事處理如下:
1,三方在公平,合理,合法,自願,人道主義的基礎上進行協商.
2,丙方要求甲方一次性賠償費18000元(壹萬捌仟元整)(包括一次性傷殘補償金,醫療期間的工資,住院護理費,交通費,住院伙食補貼費,營養費,易地安置費等).
3,甲,乙,丙三方從簽定協議起,丙方關於身體健康等一切問題與甲,乙方無關.
4,甲,乙,丙三方在本協議上簽字後,本協議立即生效.
5,本協議簽字生效後,乙,丙雙方終止勞動關係,並與廈門X集團有限公司X專案經理部無任何關係.
6,甲暫代乙方支付給丙方的費用按廈門市莆X建工有限公司X專案經理部鋼筋班與廈門X集團有限公司X專案經理部簽定的《安全生產與治安管理經濟責任合同》的相關條款及本起事故的事故報告中的相關要求進行辦理.
7,本協議一式五份,廈門X集團有限公司X專案經理部,廈門市莆X建工有限公司,廈門市莆X建工有限公司X專案經理部鋼筋班班組長劉X明,丙方各執一份,廈門X集團有限公司質安部一份.
甲方:廈門X集團有限公司X專案經理部代表簽字:
簽字時間:___ 年 ___ 月 ___ 日
乙方:廈門市莆X建工有限公司X專案經理部鋼筋班班組長簽字:
簽字時間:___ 年 ___ 月 ___ 日
丙方:廈門市莆X建工有限公司X專案經理部鋼筋班楊簽字(手印)
簽字時間:___ 年 ___ 月 ___ 日
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