__________縣民政局：
我叫__________，現年__________歲;家住__________縣、__________鎮、__________村__________二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落後，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。
我在20__年9月7日因做闌尾炎手術住進了__________醫院，先後將近花去醫療費__________-__________元。手術後我體弱多病，需要長期治療。我是家裡的主要勞動力。在這秋收季節裡，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家裡出現前所未有的困境，生活沒有了著落，
因此我不得不向__________縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
__________縣人民政府行政複議決定書
_____政行復決〔20__________〕_____號
申請人：_________________張某，男，年月日生，漢族，文化。家庭住址：_________________縣__________鎮__________街_____號
被申請人：_________________
法定代表人：______________
申請人不服被申請人於__________年_____月_____日作出的_____決定，特向本局申請行政複議，本機關依法已予受理。現已審查終結。
申請人請求：
撤銷_____決定。
申請人稱：_________________
被申請人答覆稱：_________________
本府審理查明：
申請人在被執法過程中態度惡劣，情節嚴重。
以上事實，有申請人陳述、證人證言、書證、執法錄影佐證。足以認定。
_____政府認為：_________________事實清楚，證據確鑿，適用依據正確，程式合法，內容適當。為此，根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條第一款第(一)項之規定，本府決定如下：
維持__________的決定。
如不服本複議決定，可以自收到決定書之日起15日內向人民法院提起行政訴訟。
_____縣人民政府
_____年_____月_____日
申請人：_________________
住所：_________________
被申請人：_________________
住所：_________________
法定代表人：_________________
申請人不服被申請人作出的《關於將______________等無地農民的農村戶口轉為______________居民戶口的批覆》(魯政字【_______】_______號，以下稱魯政字【_______】_______號批覆)，向被申請人申請原級行政複議，經被申請人作出魯政複決【_______】_______號行政複議決定後，依照《中華人民共和國行政複議法》第十四條的規定，向本機關申請最終裁決。
本機關經審理查明，魯政字【_______】_______號批覆批准將翟家莊村等13個村村民的農村戶口轉為_______居民戶口，同時明確“對現有土地要登記造冊，由所在縣、區土地管理部門代政府收歸國有”、申請人向被申請人申請原級行政複議時，主要是對魯政字【_______】_______號批覆將其集體土地收歸國有的行為不服，但是被申請人作出的原級行政複議決定並未對申請人該項訴求予以迴應，對主要爭議事項的審查存在重大遺漏。
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關裁決如下：
一、撤銷被申請人作出的魯政複決【_______】_______號行政複議決定。
二、責令被申請人依法重新作出處理決定。
本裁決為最終裁決
中華人民共和國國務院行政複議專用章
_______年_______月_______日
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