甲方：______________
法定代表人：____________，系該公司董事長。
乙方：_______________
法定代表人：___________
甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信訪局、城關鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所佔土地四至範圍以__________縣百貨公司現狀佔地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協議的附件為__________縣百貨公司佔地現狀平面圖。
三、甲方自願在公司固定資產處理後一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000_______________元)。
四、甲方今後在__________縣百貨公司現狀佔地範圍內(以__________縣百貨公司現狀佔地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。
六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字後發生法律效力。
甲方：_______________
協調單位簽字：_______________乙方：_______________
__________年__________月__________日
甲方：
乙方：
因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費1500元整。
此後乙方不得追究甲方任何責任。
1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
年月日
甲方：_______________醫院患者基本情況：
姓名：________
性別：_______
年齡：_______
住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________
律師事務所 律師：______________________
患者_______於_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為___________________是甲方造成的。甲方認為_______________________________。
經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、____________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調解人：___律師事務所
律師：_______________
_____年_____月_____日
範文一
醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協議地點：____________________
患者__________於__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫方同意於本協議生效後_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
醫方代表人簽字：_____
醫方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽註日期：年月日
範文二
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司乙方：____________公司
________年_____月_____日
工傷員工：_________________，女，漢族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________
調解方：
現經調解，雙方自願達成如下協議：
此致
___________勞動仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
_____________建築工程公司(下稱甲方)
_____________百貨公司(下稱乙方)
_____________建築工程公司訴_____________百貨公司建築安裝工程合同糾紛一案，在__________區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於__________年__________月__________日送達。調解協議規定乙方欠甲方建築工程款____________________元，於__________年__________月__________日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協議如下：
(一)甲方同意變更__________區人民法院(__________)_____法經字第__________號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款____________________元，於__________年__________月__________日前一次付清”的決定。
(二)乙方於__________年__________月__________日前，付款____________________元;於__________年__________月__________日付款____________________元。
(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。
(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：_______________建築工程公司(公章)乙方：_______________百貨公司(公章)
法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章)
__________年__________月__________日
協議人：____________________，男，生於_____________年_____月_____日，漢族，__________市_____________公司員工，住__________市_______________路_______________號_______________室。
協議人：________________________，女，生於_____________年_____月_____日，漢族，無業，住__________市_______________路_______________號_______________室。
__________與_________於_____________年_____月_____日認識、交往，於_____________年_____月_____日在_____________登記結婚，結婚證號為__________字第__________號。婚後雙方感情尚好，生有一子張_____。因近一年來張__________經常酗酒，整夜不歸，不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發生爭吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到極大傷害。雙方都認為無法共同生活下去，協議離婚如下：
一、__________與__________自願離婚。
二、兒子__________由________撫養__________每月支付撫養費__________元，至張_____18歲時止。
三、_____________年_____月_____日雙方共同購買的_____________單元房，系夫妻共同財產，現歸張__________所有，張__________一次性支付給__________人民幣__________元。除此之外雙方確認沒有其他共同財產，各自名下財產歸各自所有。
四、雙方共同生活期間沒有夫妻共同債務。如有債務的，系個人債務由欠債一方自行負責。
五、本協議一式叄份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。
協議人：___________________________(簽名)協議人：___________________________(簽名)
_______________年_____月_____日_______________年_____月_____日
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司
法定代表人：____________
乙方：____________公司
法定代表人：____________
______年_____月_____日
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：___，男，19__年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_ 組。 職業：______。
被申請人：____，男，19__年_月_日出生，漢，現住__區__鎮__村_組。職業：____。
糾紛簡要情況：200__年__月__日晚__時左右，__________________,並因此花去醫療費共計__餘元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由__承擔所有的醫療費用;
2)__一次性補償__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____元;
3)__與__即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。
履行協議的方式、地點、期限：
本協議簽定之時，由__一次性支付給申請人__現金____元。
在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫療費用。
本協議一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名)
年 月 日
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
甲方：_______________(醫院)
乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號：____________
患者於__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：_______(死亡、傷殘、好轉、痊癒)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計___________元。
三、賠償款給付時間：__________年__月__日
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於___________年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：____________乙方：______________見證律師(或公證)：_______________年______月______日
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現住______市______區______鎮______村___組。
職業：__________________。被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現住______區______鎮______村___組。職業：____________。糾紛簡要情況：______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,並因此花去醫療費共計______餘元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。
一、經調解，自願達成如下協議：
1)由______承擔所有的醫療費用;
2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____________元;
3)______與______即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。
二、履行協議的方式、地點、期限：
1、本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金____________元
2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫療費用。
三、本協議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：________________________當事人(簽名或蓋章)：________________________調解員(簽名)：________________________
日期：________________________
甲方：___
乙方：___
茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對於未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，並給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，並與乙方解除勞動關係。
三、補償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。
乙方於 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。
甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，並本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。
2、其他：___________________________________
四、本協議書籤訂後，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，並向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書後於五個工作日內支付一次性補償費用。
五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項後即視為甲方已經履行完畢支付義務。
六、乙方承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協議一式肆份，甲方叄份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
甲方(公司)
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對於_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並且本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協議書籤訂後後，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並且向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，把該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或者其代理人簽收領取該存摺之後即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協議履行完畢後後，甲乙雙方之間不再存在任何。
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到後後應簽署收款憑據。假設乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：
乙方：
年 月 日
甲方：__
乙方：__
原甲乙雙方的____工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣______萬元(除本協議書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款____萬元至法院並按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對______萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書籤定之日起的2日內將__全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向__市__銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於__建設局質監站提出的`應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款____萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及__縣建築局監督站書面意見同意後由法院將____萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____
乙方：____
________年____月______日
甲方：_______________(醫院)
乙方：________________(患方)
姓名：___________
性別：______
年齡：______
住址：_______
住院號：_____
患者於________
__年__月__日
在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：___________(死亡、傷殘、好轉、痊癒)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。
經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計。
三、賠償款給付時間：__________年__月__日四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於___________年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：____________
乙方：______________
見證律師(或公證)：__________
_____年______月______日
甲方(醫療機構)：_______________
乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________
身份證號碼：_______________住址：_______________聯絡電話：_______________
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)
於_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1.治療經過：_______________
2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。
4.甲乙雙方簽訂協議後，乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_______________萬元。
6.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份(為乙方與患者的授權關係檔案。
7.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)
甲方代表：_______________(簽字)
(患者家屬)
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日
甲方(公司)：______________
乙方：______________(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對於______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協議書籤訂後，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或者其代理人簽收領取該存摺後即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：______________ 乙方：______________
申訴人：_________________
委託代理人：_________________
被訴人：_________________
委託代理人：_________________
申訴事由及請求的情況：_________________
______________
______________
調解達成協議的內容：_________________
______________
______________
申訴人：_____________
被訴人：_____________
仲裁員：_____________
_______________勞動爭議仲裁委員會
_______________年_______________月_______________日
甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址
乙方：醫院
(治療經過描述)
X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院後經過治療，導致損害後果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;
二、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利;
三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金X元;
四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫療糾紛調解協議
甲方（醫院）：
法定代表人：
地址：
聯絡電話：
乙方（患方）：
身份證號：
地址：
聯絡電話：
患者基本情況
姓名： 。
性別： 。
年齡： 。
住址： 。
住院號： 。
患者 於 年 月 日在甲方住院,診斷為：
（1） ；
（2） 。
住院 天，患者治療結果：死亡/傷殘/好轉/痊癒。
乙方認為 是甲方造成的。
甲方認為 。
經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣（大寫） （￥ 元）。
三、賠償款給付時間： 年 月 日。
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、 （死亡患者）存放於太平間的屍體必須於 年 月 日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金人民幣 元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報 衛生局一份。
簽署時間： 年 月 日
甲方（簽字或蓋章）：
乙方（簽字或蓋章）：
=
年 月 日
三優範文網